微创手术治疗高龄股骨粗隆间骨折

摘　要：目的：探讨微创治疗高龄患者股骨粗隆间骨折的疗效。方法：使用髓内固定方式固定股骨粗隆间骨折，术中注意解剖特点，采用小切口微创手术治疗。结果：Sanders髋关节创伤股骨粗隆间骨折的评定标准优良率达到92.1%。结论：微创手术治疗高龄患者股骨粗隆间骨折具有较好的疗效。

关键词：微创治疗；高龄；股骨粗隆间骨折
 髋部骨折为老年人常见骨折，近年来发病率逐渐上升。积极的外科手术治疗已经得到更多的医生的赞同。但高龄患者的手术风险大，并发症多，也给大家带来一定的困惑。老年虽然不是一种病态，但其生理功能减退，同时大部分患者都合并有各种内科疾病。其手术耐受性差，手术治疗对生理功能也是一个较大的打击。因此，寻求一个合适的手术时机，以及手术方法、手术技巧对于治疗的结果尤为重要。自2008年1月～2011年1月应用小切口微创手术技术治疗38例高龄股骨粗隆间骨折，疗效满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：本组38例，男11例，女27例，年龄65～93岁，平均78岁。根据AO分型，A1型10例，A2型17例，A3型11例。并发糖尿病21例，高血压病19例，脑血管病13例，贫血7例，慢性肺部疾患7例。
1.2  围手术期处理及手术方法
1.2.1 围手术期处理：完善血尿便常规检查、生化功能、血气分析、胸片和心电图、心脏超声检查、下肢血管超声等检查，结合既往史，评价患者的全身情况、心肺功能、下肢血管状况及对手术的耐受能力。请相关内科及麻醉科会诊，调整全身状况，控制血压、血糖，控制心律失常，调整电解质，并纠止贫血。术前与患者及家属充分沟通，告知手术的收益及存在的风险。
1.2.2 手术方法：所有病例均采用髋部髓内钉固定骨折，包括AO的PFNA，Stryker的γ3，S+N的亚洲髋重建髓内钉、INTERTAN髓内钉。常规硬膜外麻醉，仰卧位，置于骨科牵引床，C型臂透视下闭合复位骨折。伤肢位于内收位，于大粗隆顶点上方作纵形切口，约3～4 cm，切开皮肤、皮下组织及髂胫束，顺肌纤维探及大粗隆顶点，在其顶端偏内侧开口，使开口方向与股骨髓腔轴一致，置入导针，扩髓钻扩髓后，置入髓内钉主钉，C型臂机透视下位置满意后锁钉。
2 结果
本组随访1～18个月，平均10个月；手术时间40～60 min，平均50 min；手术切口长度3～6 cm，平均4.7 cm；术中出血量90～150 ml，平均110 ml；住院时间7～20 d，平均12 d。无一例发生切口内血肿、感染、下肢静脉血栓形成，无一例造成原有内科疾病加重。术后患者髋关节功能恢复较好，依据Sanders股骨粗隆间骨折的评定标准，其内容包括疼痛、行走的步态、功能、日常生活的能力及术后放射线的评估。其中优秀20例，良好15例，差3例，失败0例。
3 讨论
3.1  术前的一般处理：高龄患者常合并多种内科疾患。本组资料有36例（占94.7% ）合并内科疾患，其中有17例合并两种以上疾病，术前重点针对心血管、肺部疾患，糖尿病及贫血、下肢血栓等进行控制和调整。所有患者术前1 d起均应用抗生素，尽量选用对肝肾功能影响较小的头孢类抗生素。术前24 h内必须复查下肢血管超声，我们发现有4例在入院检查未发现下肢血栓，而术前却发现静脉血栓。对于明确血栓，予以安放下肢静脉滤器。刘蜀彬等认为对髋关节手术风险影响较大的因素有总蛋白量、血红蛋白较低和伤前活动能力差等[1]。对于伤前活动能力差、心肺功能代偿能力差、身体素质、营养状况差的患者，应引起高度重视；骨折后长时间卧床，会使功能不佳的脏器进一步衰退，情况恶化，导致失去手术机会或增加手术的危险性，所以应尽可能缩短术前准备时间；请麻醉科会诊，选择对呼吸、循环系统以及内环境影响小的麻醉方法。
3.2  股骨粗隆间骨折内固定方式的选择：DHS固定曾经是治疗股骨粗隆骨折的金标准，但近来出现淘汰的倾向。对于外侧壁危险的骨折，DHS固定头钉更加影响骨折固定的稳定性。2004年以色列Gotfried对DHS治疗不满意的24例患者（男2例，女22，平均年龄74岁）回顾分析，所有患者术前骨折分类均为AO/OTA-31A2（顺向斜形粗隆间骨折），但术中或术后恶化为更严重的A3类型（反斜或横向粗隆间骨折）[2]。2007年丹麦Palm DHS治疗股骨粗隆间骨折214例，半年内有25例（11.7%）需要进行翻修手术，其中归于纯技术原因的有15例，包括：拉力螺钉切出进入髋关节腔4例，持续性的骨折塌陷8例（指骨折移位但仍未愈合，可伴有钢板松动、拉力螺钉退缩到最大、拉力螺钉在股骨头内移动等），内固定物周围继发骨折3例[3]。髓内钉固定是微创髓内固定方式，手术切口小，不作大范围剥离，不破坏骨折端血运，更利于骨折愈合，且髓内钉固定为中央型固定，骨折固定后对骨骼力学传导是应力分享，作用均匀分散在整个骨干的中轴上。近端锁钉设计各公司产品各有优势，这里不作进一步比较。我们根据患者骨质情况选择不同的髓内钉，都能达到可靠的坚强固定。远端选择静力锁定孔锁钉，这样更能维持骨折端的稳定。
术中体位，整个手术过程中，患者应维持健侧下肢外展位牵引，患侧下肢内收、内旋位牵引，躯干偏向健侧10°～15°，可利于大粗隆的暴露，此点对于肥胖患者尤为重要。
关于入点切口问题，患肢已内收固定，根据大粗隆位置，在其上方8 cm左右位置作小切口，切开皮肤、皮下组织及髂胫束，即可很顺利的顺肌纤维探及大粗隆顶点，因为开口器导针开口及扩髓方向都要尽量紧贴体侧，因此大粗隆上方8 cm左右的位置作切口非常合适，只需要作3～4 cm的小切口，让导针套筒能够进入即可。老年人皮肤松弛，其皮下组织、肌肉组织容易液化变性，小切口破坏体内组织较少，更利于患者切口的愈合。
3.3  重视术后处理：术后监测血常规，常规输血治疗，虽然术中出血量少，但术后存在隐形出血，曾有患者术后血色素降至术前一半。术后行踝关节主动活动及股四头肌肌力训练，预防废用性肌萎缩及下肢深静脉血栓形成。老年粗隆间骨折多数合并骨质疏松，其一定程度增加了内固定松动的危险，也是造成术中骨折和术后再骨折的原因。对于术后患者由于一定时间的制动，以及内固定物的应力遮挡效应引起骨质的吸收，致骨质强度下降，其对内固定的支持力下降，所以我们常规按照邱贵兴等研究给予钙剂、维生素D和降钙素联合治疗[4-5]。术后谨慎负重活动，因为高龄患者普遍存在骨质疏松，固定物在体内只是有限固定，切不可当成坚强固定，不恰当的早期负重易会引起内固定 移位、骨折不愈合、畸形愈合，甚至周围再骨折。
4 参考文献
[1] 刘蜀彬,彭  伟,常  青.老年髋部损伤的围手术期风险预测[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22(10):823.
[2] Gotfried lateral trochanteric wall:a key element in the reconstruction of unstable pertrochanteric hip fractures[J].Clin Orthop Relat Res,2004,42(1):82.
[3] Palm H,Jacobsen S,Sonne-Holm S,et ity of the lateral femoral wall in intertrochanteric hip fractures:an important predictor of a reoperation[J].J Bone Joint Surg Am,2007,89(3):470.
[4] 何明慧,陈思云.老年股骨粗隆间骨折的护理[J].吉林医学,2012,33(18):4019.
[5] 邱贵兴,吴志宏,沈建雄,等.阿仑磷酸钠治疗伴骨质疏松的髋部骨折[J].中华外科杂志,2004,42(6):347.
[收稿日期：2012-06-20   编校：郑英善]
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