临床医学模拟实践教学体系的建立与应用

　　临床医学模拟实践教学体系的建立和实施，打破了以往以病人为主要练习对象的教学模式。目前以临床技能综合培训中心为平台的模拟实践教学对医学生临床技能的培养具有重要意义，是培养医学生临床技能的重要形式。通过标准化病人、各种穿刺模型及多功能综合模拟人等，对医学生进行临床基本技能培训及临床思维能力、沟通能力和急救意识的培养，有利于激发医学生的学习热情，提高医学生的临床动手能力和技术水平，从而提高整个临床教学质量。

　　医学是一门实践性很强的学科，医学教育的主要特点是基础医学理论和临床实践紧密结合，医学生必须通过实践学习诊断与治疗知识，训练临床思维，掌握临床技能。按照我国当前的医学生培养模式，医学生经过三四年的医学理论学习后进入医院进行临床实习，但因为医学生扩招、医疗任务繁重、医患关系变化等原因，教学医院对医学生的临床技能教学任务越来越无法圆满完成。为提高整个临床教学质量，满足临床教学的需要，保证医学生的培养质量，建立一种行之有效的临床能力培养途径就显得尤为重要。在此背景下，现代化的临床技能综合培训中心创设尽可能贴近临床实际的高仿真患者和真实环境开展临床教学和考核，既体现了以人为本的理念，又为医学生技能训练提供了极好条件，对医学生技能培养意义重大[1]。

　　一、模拟实践教学概述

　　传统医学实践教学形式主要为临床见习和实习，通过跟随带教教师进行诊疗活动，参加教学医院及科室开展的教学查房、专题讲座、病案讨论等教学活动，利用真实病人进行临床基本技能训练和考核的方式完成，具有接触病人数量有限，非常见病种不易遇见，患者不愿配合技能操作，不便多人训练，操作失误容易引发医疗事故或纠纷等缺点，使传统实践教学形式离道德和法律的要求越来越远。医学模拟实践教学以仿真模拟人、局部技能训练模型、计算机交互模拟系统、虚拟训练系统、模拟病房、模拟手术室等各种人为创设的教学环境和条件进行临床实践教学，以更科学和人性化的教学和考核手段培养医学生临床思维能力、临床操作能力、人文关怀及沟通能力，在实践教学过程中体现独特的优势。

　　二、模拟教学实施

　　2013年，我院共投资400余万元扩建成面积1600余平方米的临床技能综合培训中心，现被批准为“国家级大学生校外实践教育基地”，设有示教室，体格检查室，技能训练室(包括内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、急救和护理等)，配备先进的模拟教学模型设备和计算机模拟病例在线考试系统。其中有功能齐全的仿真高端多功能综合模拟人两个，模拟实践教学系统设备先进，种类齐全，使用率高，完好率达100%，形成临床技能综合培训中心为平台，满足学生临床能力培养的实际需要。两年来，承担我院临床毕业实习医生的临床基本技能训练、考核、竞赛和医学生毕业考试工作，为住院医师规范化培训学员和本院青年教师的临床技能培训提供了高水平的学习平台，取得了良好效果，极大地推动了临床实践教学。

　　1.培训对象

　　选择2014年度在我院实习的2010年级本科临床医学专业276名医学生为培养对象，从实习20周后开始，每周下午组织实习生进行临床技能集中培训，针对临床实习中医学生临床技能操作欠缺部分选择培训项目，根据情况适时进行调整，对其进行分组集中培训。

　　2.培训内容和方式

　　实习生按照临床技能操作项目进行分组，每10至12人为一组。每周一至周五下午培训三小时，共培训两个月。除周四下午进行技能操作理论授课外，其余时间都安排临床技能模拟训练。所有项目轮流操作，每组学生培训内容完全相同。培训过程中由培训教师记录每位学生在训练中出现的问题，最后点评指正。技能训练依照医学本科生培养方案和实习大纲规定的内容，要求学生通过模拟实践教学掌握临床各科室的基本技能。如①体格检查：利用标准化病人进行问诊、体格检查，让医学生写出主诉、现病史，并进行模拟心肺听诊及腹部触诊相关训练。②内科基本技能：利用各种穿刺模型完成胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等临床常用操作的强化训练。③外科基本技能：利用模拟手术室及其相关设施进行外科无菌操作(如洗手、穿脱手术衣、切口消毒、铺巾等)和外科手术基本技能(包括切开、缝合、结扎、止血、拆线等)训练。④妇产科基本技能：利用教学模型进行产科和妇科检查，包括女性骨盆测量、四步触诊、肛查、阴道检查、后穹隆穿刺、正常分娩机转及常用计划生育技术等培训。⑤儿科基本技能：利用模型和多功能综合模拟人进行新生儿和婴幼儿体格检查、人工喂养及心肺复苏的急救训练。⑥综合急救技能：利用多功能综合模拟人进行心肺复苏、心电监护、电除颤、气管插管等急救技术的初步训练，重点培训学生的临床思维能力和团队合作精神。多功能综合模拟人由计算机控制，能模拟临床各种场景，要求指导教师提前将各种类型的临床病历编辑在计算机软件中，对病例设置问题并进行编辑，要求学生根据不同情况进行诊断和处理，在教学过程中给予学生启发和引导，最后由培训教师根据处理结果进行效果评价。

　　三、结果与讨论

　　考试成绩分析结果显示：我院2010级临床医学专业实习生(全部参加模拟训练)毕业技能考核成绩总体高于同期其他实习点实习生成绩。在2015年1月举办的校内临床技能竞赛中，前10名选手中8名均来自我院。学生代表参加2015年第六届全国高等医学院校大学生临床技能竞赛，分别获华东区一等奖和全国总决赛三等奖。虽然少数学生成绩不能代表全部样本，但从一个侧面反映了模拟实践教学的成果。

　　在对临床教师进行的访谈中，绝大部分教师均表示医学生临床技能训练单纯依靠传统的床边教学模式已无法完成，借助模拟实践教学有助于提高技能操作和临床思维能力，模拟实践教学能够减轻临床带教教师的工作负担，同时提高自身教学水平和专业理论知识。

　　新形势下，模拟实践教学以自身得天独厚的优势得到越来越高的重视。有效缓解教学资源不足，可同时制作大量教学模型模具供众多学生训练和考核而不必担心病人病种不足，还可根据教学需要模拟特定场景或特定罕见病例，在很大程度上解决这其中“教与学”的矛盾[2]。对于临床教师，使用模拟教具为学生培训排除引发医疗纠纷的顾虑，特别是对于有创性操作的考试和牵涉患者隐私方面的检查项目的教学，对于学生，一定程度上弥补临床教学病例不足、操作训练少、患者不配合教学的缺陷。训练考核可重复自由进行，不受时空限制，根据教学需要任意设置教学项目，根据情况随时反馈或中断，不断重复，有利于临床技能规范性和熟练程度的提高，有利于建立客观、标准化评估系统。现代化教学手段和模型模具的使用，使批量训练考核的记录、反馈得以轻松进行，有助于建立综合、客观、科学化的临床技能训练、考核系统。

　　当然，尽管模拟实践教学对医学生的培养具有重要的意义，但是永远不可能替代真正的临床训练。模拟实践教学会使学生的爱伤观念淡化，以求速度和标准为主要目标，长期训练会养成简单的思维模式[3]。模拟环境或模拟病人毕竟不是真实临床环境或病人，它是复杂临床环境和复杂病例病种的简单再现，尤其是医患沟通不具备双向性，学生主要通过它进行技能操作型的练习，同时存在教学模型较昂贵，品种更新太快、无法齐备等问题，使模拟实践教学在实际应用中还要与传统实践教学相互补充、取长补短。

　　总之，医学模拟教学模式的实施，改变了传统的医学教学模式，注重医学道德伦理，尊重患者权益，减少医疗纠纷，提高医学生的临床技能，培养医学生敏捷、正确的临床思维，使其在有限的时间内通过情的感染、理的启迪和美的陶冶，推进知、情、意、行、品德诸要素协调、全面的发展，提高医学生的综合素质，是一种适应现代医学发展生的综合素质，是一种适应现代医学发展需要的教学模式[4]。

　　作者：叶剑英　黄光生 来源：考试周刊 2015年80期