持续性输卵管妊娠破裂休克救治体会

在妇科的急诊手术中，输卵管妊娠破裂出血占首位，此病一但发生，病情进展迅速，多数患者伴有不同程发的休克，如不及时手术治疗，可危及患者生命。近年来异位妊娠早期诊断率明显提高，输卵管妊娠在流产或破裂前确诊者增多，采用保守性手术明显增多，因此一种新的并发症——持续性输卵管妊娠正在增多。现对我院2010年9月至2011年1月收治的1例患者的救治进行分析。
　　1一般资料与方法
　　1.1一般资料
　　所选病例为2010年9月-1011年1月我院收治的1例异位妊娠患者，术前均已明确诊断为异位妊娠破裂致腹腔内出血，术中证实全部为输卵管妊娠破裂，病理诊断均为输卵管妊娠，年龄25岁，患者尿β-HCG均阳性，腹腔穿刺或阴道后穹窿穿刺阳性。针对大出血可造成休克这一原因，我们采取了一系列有效的抢救和护理措施，1例患者全部病愈出院。
　　1.2临床资料
　　2010年9月至2011年1月本院共收治持续性输卵管妊娠患者1例，患者平均年龄25岁，未婚，因腹腔镜下右侧输卵管伞端胚胎挤出术后7天，下腹痛、头晕乏力，于2010年12月2日急诊入院。患者因停经40天，下腹痛门诊拟诊为“异位妊娠”收入我院，阴道超声检查结果提示右侧输卵管妊娠，尚未破裂。遂即行腹腔镜诊治术，术中见右侧输卵管壶腹部近伞端增粗膨大约3×3cm ，紫蓝色，手术顺利，病理结果证实右侧输卵管妊娠，第7天痊愈出院。出院后第3天无明显诱因觉右下腹酸胀不适未在意，几小时后时出现下腹撕裂样剧痛，伴恶心，随即送往我院，入院体格检查：体温：36.5℃，P 99次/min，R 23次/min，BP 60/40mmHg. 妇科检查：外阴阴道正常，阴道内少许血性分泌物，后穹隆饱满，宫颈光滑，举痛明显，子宫前位，正常大小，活动好，轻压痛，双附件区压痛、反跳痛明显，以右附件区为著，未及明显包块。
　　方法：入院后积极抗休克的同时急行剖腹探查术，术中见腹膜呈紫蓝色，于腹膜剪开一小口，可见暗红色血液涌出，清理出暗红色陈旧性积血约1900ml。右侧输卵管壶腹部增粗膨，上有一长约3.2cm的破口，破口边缘见活动性出血，子宫略大，右卵巢及左附件均正常。术中诊断：持续性右侧输卵管妊娠破裂。行右侧输卵管切除术。手术顺利，术后抗生素预防感染.
　　2手术过程
　　2.1术前准备
　　2.1.1原则为纠正休克，准备手术。患者为急诊危重病人，应安置在急救室去枕平卧；鉴定血型、交叉配血及后穹窿穿刺，导尿。生命体征的观察，若外周血管塌陷，注射有困难时立即做静脉切开或颈外静脉穿刺，以保证液体迅速注入，并且时刻注意患者腹痛的情况，及时做出调整。
　　2.1.2麻醉护理配合
　　扩充血容量是维持正常血流动力学和微循环灌注的物质基础，是抗休克的基本措施，巡网护士协助麻醉师采取抗体克措施和实施麻醉。因此，及时用9号头注入血液迅速患者补充有效血容量，以维持血压、纠正酸中毒、维持水、电解质平衡、改善微循环、改善休克状态。并根据患者心率、血压、中心静脉压和尿量调整输液的量速度。
　　2.1.3手术前进行患者心理辅导
　　休克早期病人烦躁不安，表现为恐惧和焦虑，护理人员应给予同情和体贴，细致耐心地做好解释，并对其家属的恐慌不安进行安抚，以保证抢救及手术的顺利进行。
　　2.1.4器械护士的护理配合，器械护士应熟悉护士操作步骤，随时注意手术进展，严格遵守无菌操作，手术开始前与巡回护士共同清点器械、缝针、刀盼、盐水纱帮垫、纱布等，做到心中有数，防止遗留在体胶内。
　　2.2术中
　　2.2.1采用急行剖腹探查术，术中见腹膜呈紫蓝色，于腹膜剪开一小口，行右侧输卵管切除术。手术顺利。
　　2.2.2采取适当的体位，不用固定任何肢体以防局部供血不足，末梢受压后坏死或损伤神经。
　　2.2.3手术中继续高流量吸氧 必要时加压或气管插管给氧。
　　2.3术后
　　2.3.1护士要观察生命体征的同时，应观察出入量的变化并记录并注意因输血，输液速度过快而造成心衰和肺水肿，观察切口有无出血、渗血，保持敷料平整干燥。
　　2.3.2护士要协助患者翻身更换体位，以防发生肠粘连，术后2天可坐起进行适量运动，第2天可以下床活动进肠蠕动同时做好口腔护理和会阴部清洁，并注意患者保暖，防止受凉，术后病人清醒后，可给流质饮食。
　　2.3.3术后心理护理
　　术后患者清醒后 由于对手术的担心及切口疼痛 加之采取被动体位而产生焦虑不安的情绪 同时还渴望知道手术效果及预后 护理人员应有高度的同情心和责任感用亲切和蔼的语言进行安慰和鼓励 告诉患者手术情况 并以娴熟的技术赢得患者的信任 解除顾虑 争取早日康复
　　讨论
　　持续性异位妊娠（persistent ectopic pregnancy，PEP）是指异位妊娠保守性手术后再次出现腹痛、腹腔内出血、盆腔包块、血升高或下降停滞。持续性异位妊娠时存活的滋养细胞大部分位于输卵管腔之外、肌层和浆膜之间。切开输卵管清除胚胎组织较困难，遗留存活的滋养细胞继续生长以致发生此并发症。主要表现术后再次出现腹痛，盆腔内出血，盆腔包块，血β-HCG值升高或下降停滞。Lund等报道，开腹保守性手术的持续性异位妊娠的发生率为3%-5% ，腹腔镜保守性手术为3%-20% 。故对输卵管妊娠保守性手术后警惕持续性异位妊娠发生。对需行保守性手术治疗的异位妊娠患者严格掌握指征，对小于7周，附件包块小于2cm，术前血β-HCG>3000 IU/ml。高度警惕此并发症. 此患者因术中见典型绒毛组织，术后病理诊断为右侧输卵管妊娠，就忽视了对患者的术后监测、预防及随访。对需行保守性手术的异位妊娠患者应严格掌握指征，术前做好手术准备，对患者进行心理疏导；术中要仔细操作，做好各项应急方案；术后定期监测血清下降水平，尽早发现持续性异位妊娠并补充治疗，不可疏忽大意，更不能盲目期待，同时密切观察患者病情变化，以免延误病情，威胁患者生命。
　　参考文献
　　[1]Lund CO， Milas L， Banfgsgaard N， et al .Persistent ectopic pregnancy after linear salpingotony： a non – predictable com – placation to conservative surgery for tubal gestation. Acta Obstet Cynecol Scand， 2002，81：1053-1059.
　　[2]乐杰.妇产科学[M]6版.北京：人民卫生出版社，2004：104-105.