腹腔镜在结直肠手术中的应用

腹腔镜下结直肠手术具有创伤小、术后肠道功能恢复快、住院时间短、疤痕小等优点，尤其是术后瘢痕小、又符合美学要求，青年病人更乐意接受，微创手术是外科发展的总趋势和追求目标，深受患者的欢迎。随着腹腔镜技术的提高和器械的发展，腹腔镜肿瘤切除范围、淋巴结清除范围及术后伤口癌细胞转移率以及短期复发率、生存率与开腹手术相当。但作为一项新技术，腹腔镜存在手术时间长、费用高、设备器械昂贵等制约因素。
　　自从20世纪80年代腹腔镜胆囊切除术取得成功以来，腹腔镜技术开始应用于结直肠手术。手术范围从结肠造口术到结肠段大部切除术直至全结肠、直肠切除术，均已获得了成功。腹腔镜技术广泛应用于结直肠良、恶性疾病中。在我国结直肠癌是常见恶性肿瘤之一，发病率呈上升趋势，根治术后5年生存率在50%～70%之间。大肠癌强调早期诊断和以手术为主的综合治疗。腹腔镜结直肠手术具有创伤小、恢复快的优点，是腹腔镜消化道外科中较为成熟的手术方法，其安全性和可行性已得到多项前瞻性随机临床对照研究的证实。
　　1、腹腔镜结直肠手术的适应证与禁忌证
　　腹腔镜结直肠手术适应证包括：
　　1）各种良恶性结直肠疾病的全结肠切除；结直肠切除、结肠切除和吻合；2）肠造口或造口关闭；3）直肠脱垂的固定；4）乙状结肠扭转的固定；5）结肠假性梗阻造口；6）肠穿孔修补；7）腹会阴联合切除术后盆腔放置引流管；8）直肠肿瘤患者取直肠后淋巴结确定分期等。
　　绝对禁忌证包括：
　　1）腹膜炎、腹腔内感染；2）中毒性巨结肠；3）肿瘤巨大或侵及附近器官或引起梗阻；4）急诊手术；5）重要脏器功能不全，不耐受麻醉手术；6）孕妇。
　　相对禁忌证包括：
　　1）既往的腹腔内手术史，腹内广泛粘连；2）巨大膈疝；3）腹外疝；4）出血倾向；5）结肠解剖异常；6）肥胖。
　　随着手术经验及手术器材的发展，某些禁忌证亦可能成为适应证。
　　2、腹腔镜结直肠手术的方式
　　腹腔镜结直肠切除术经历了从单纯腹腔镜结直肠手术到手助腹腔镜结直肠手术阶段，从依靠气腹发展到非气腹腹腔镜手术，在技术上已经成熟。目前很多器械可以用于该项手术，如超声刀、术中超声、结肠内镜以及三维CT，能够确定结直肠病变的范围，使手术操作变得更加明确可靠。如果术中发现腹内脏器粘连严重、肿瘤巨大与周围结构浸润明显、发生较大量出血或器械故障时应及时中转开腹。
　　3、腹腔镜结直肠手术应遵循的原则
　　腹腔镜结直肠肿瘤手术须遵循传统开腹手术的根治原则，包括：1）强调肿瘤及周围组织的整块切除；2）肿瘤切除操作的非接触原则；3）足够的切缘；4）彻底的淋巴结清除。远期随访具有与传统手术相同的局部复发率和5年生存率。我国直肠癌多发生于直肠中下段，腹腔镜直肠癌根治术应遵循TME原则： 1）直视下在骶前间隙进行锐性分离； 2）保持盆筋膜脏层的完整无损； 3）肿瘤远端直肠系膜切除不得少于5 cm或全直肠系膜，切除长度至少距肿瘤边缘2 cm。要求切除检查的局部淋巴结不少于12枚，也有资料要求不少于16枚，否则病理组织学检查无法确定区域淋巴结浸润情况。
　　4、腹腔镜直结肠手术的并发症
　　腹腔镜结直肠手术的并发症主要分2类：一类与传统手术相类似，称为腹腔镜手术的一般并发症，如术中脏器、血管、神经损伤，术后吻合口瘘、狭窄，盆腔感染，下肢深静脉炎及血栓形成，肺部感染及肺梗塞，尿潴留，性功能障碍等；另一类则是与穿刺套管针和气腹相关的腹腔镜手术特有的并发症。
　　英国一项包含484例结肠、直肠癌腹腔镜手术与253例开放手术的前瞻性随机临床对照研究显示，腹腔镜组术中、术后并发症的发生率分别为10%和33%，与开腹组的10%和32%相比差异无统计学意义，腹腔镜结肠癌术中并发症发生率为7%，术后30 d并发症发生率26%；腹腔镜直肠癌手术中并发症发生率为14%，术后30 d并发症发生率40%。腹腔镜直肠癌术后3个月内最常见的并发症为小肠梗阻和切口持续感染。文献报道腹腔镜结直肠癌切除手术的死亡率约为1%，一般为全身合并症所致，而非手术本身引起，开腹手术死亡率为3%～5%，这可能与腹腔镜结直肠手术患者的选择有关。
　　随着腹腔镜手术经验的积累，因穿刺置管导致的并发症逐渐减少。戳孔部位切口种植曾引起腹腔镜切除肿瘤安全性的争议。国内外的研究报道腹腔镜切口种植率在1%～4%，主要为标本取出处切口。引起切口种植的机制主要有：1）脱落的肿瘤细胞直接种植； 2）Trocar处切口损伤及CO2沿Trocar的泄漏；3）手术过程中，器械黏附肿瘤细胞造成切口“污染”；4）肿瘤细胞的气雾化作用；5）不同气体对机体内环镜包括酸碱平稳的影响；6）人工气腹对细胞免疫的影响；7）血行播散。目前认为这可能更多与操作以及腹腔镜器械等因素有关，若能在术中自腹腔切口取出样本时注意保护切口，则可有效地减少切口种植的发生。
　　5、腹腔镜结直肠手术的近远期效果
　　腹腔镜手术的近期效果主要表现在明显缩短住院周期，胃肠道功能恢复较早，心肺疾病的并发症少。而远期效果主要表现在对生存率及复发情况的影响上。Lechaux等分析206例腹腔镜下行左半结肠癌手术的患者的5年生存率发现，Dukes A+B、C和D期5年生存率分别为85%、61%和8%，与开腹手术5年生存率相当。Lujan等研究结果显示TNMⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期结直肠癌患者的腹腔镜手术5年生存率分别为73%、61%、55%、0%，而开腹手术的生存率分别70%～75%、60%～65%、44%～46%、7%～11%，2种手术结果相当。腹腔镜结直肠手术创伤小，能够明显减轻患者痛苦，且住院时间短，有较好的美容效果，患者愿意接受。近年来腹腔镜手术对低位、超低位直肠癌保肛成功的报道，更增加了医生及患者对该项手术的期望。
　　6、开展腹腔镜结直肠手术需要具备的条件
　　与腹腔镜胆囊切除术相比，腹腔镜结直肠切除术并未得以迅速发展，主要因为腹腔镜结直肠切除技术较复杂，操作困难，对腹腔镜器械和从业人员都有较高的要求。而设备器械的高要求导致了高额的手术费用，很多患者不能承受，从而制约此项手术在经济欠发达地区开展。腹腔镜结直肠手术需要经过一个学习曲线，这个曲线一般是刚开展某项手术的最初20～50例。腹腔镜结直肠手术首先以较为简单的良性疾病为主，随经验的积累，逐步扩大手术的范围。只有能够在腹腔镜下行淋巴结清除，对腹腔内的解剖关系及标本取出的方法充分掌握后方能开展恶性肿瘤根治术。