血液透析治疗糖尿病终末期肾病的治疗策略

　糖尿病肾病；血液透析；生存率；透析时机；并发症
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　　糖尿病是仅次于恶性肿瘤、心脑血管疾病危害人类健康的第三大类疾病。随着我国人口老龄化程度的日益加重，ESDN患者亦呈现不断上升的趋式［1］。ESDN患者绝大多数都要接受长期维持性血液透析治疗，但在开始透析前就存在着多种并发症，如心功能不全、营养不良、脑血管意外、感染等并发症，使其与NORESDN患者透析有着更需要关注的问题。现就23例ESDN患者在维持性血液透析的临床治疗做一总结。
　　1　资料与方法
　　11　一般资料　选取本院2003年2月至2008年3月进行血液透析的ESDN患者23例，其中胰岛素依赖型3例，非胰岛素依赖型20例，男12例，女11例，年龄44~78岁(平均61岁)，均符合糖尿病肾病诊断标准［2］。另取同期在本院进行血液透析的NORESDN患者34例例作为对照组，其中男18例，女16例，年龄24~76岁(平均55岁)。
　　12　方法　透析液均为无糖碳酸氢钠透析液，透析用水为反渗水，透析液流量500 ml/min，血流量200~250 ml/min，每周透析2~3次，每次4~45 h。比较两组首次透析前血尿素氮、肌酐，观察透析期间发生的并发症(心功能不全、高血压、脑血管意外、感染等)、死亡原因及存活情况。
　　13　统计学方法　计量资料用(x±s)表示，配对资料分析采用t检验及χ2检验。
　　2　结果
　　21　存活率　糖尿病肾病组1年存活率18例(78%)，3年存活12例(52%)，5年存活3例(13%)，非糖尿病肾病组1年存活29例(85%)，3年存活27例(79%)，5年存活12例(52%)，3年和5年的存活率ESDN组明显低于NORESDN组(P<001)，ESDN组患者的主要死因是心血管并发症(3年内死亡5例，占同期死亡数的45%)和感染(3年内死亡2例，占同期死亡数的18%)，其他死因为脑血管意外、多脏器衰竭、电解质紊乱、低血糖。
　　22　尿素氮、肌酐与ESDN组患者的存活关系　ESDN组存活2年与2年内死亡患者首次接受透析前尿素氮、肌酐比较，存活组首次透析前尿素氮(241±672)mmol/L、肌酐(5945±857)μmol/L，死亡组患者首次透析前尿素氮(379±132)mmol/L、肌酐(9307±2329)μmol/L，死亡组均明显高于存活组(P<001)。
　　23　透析期内两组并发症比较　见表1。ESDN组心功能不全、透析低血压、感染发生率明显高于NORESDN组。
　　3　讨论
　　31　透析时机的选择　糖尿病肾病是糖尿病的重要并发症之一，也是糖尿病住院和死亡的重要原因。由于糖尿病肾病患者机体代谢异常，体内多种酶的功能缺陷，影响氮质代谢与肌酐形成，因此所测的血肌酐值通常低于实际所代表的肾功能［3］，所以临床检测的ESDN患者透析时间不能从肌酐的高低来定，而且ESDN患者比NORESDN患者提前出现尿毒症症状，早期进行血液透析治疗可以：减少患者并发症危害的发生；避免体内有毒物质对患者身体器官的损害；减慢肾功能衰竭的程度；延长每次透析间隔的时间。本资料存活2年以上的患者透析前的肌酐、尿素氮明显低于2年内死亡患者。故对于糖尿病肾病患者透析时机的选择应早于一般患者。在临床上血液透析时机应从患者的身体能力出发，一般情况下当Ccr<10 ml/min才进行透析，这时糖尿病肾病患者体内尿毒症毒素会损伤患者机体引起并发症。所以当Ccr降至25 ml/min就可以行内瘘手术准备透析，当Ccr降至20 ml/min就可以开始透析治疗，有助于提高糖尿病肾病患者的生存和生活质量。
　　32　并发症的防治　ESDN患者除了一般尿毒症并发症外，还有多种的并发症，影响其生存率和生活质量的提高有着多种因素［4］。本组资料ESDN组患者的心功能不全、透析低血压、感染发生率均明显高于NORESDN组，ESDN组45%的患者3年内死于心血管并发症，是维持性血液透析患者致死的首位原因，因此预防和控制心血管并发症必须引起重视。ESDN透析之前就存在微血管病变、动脉硬化，长期血糖、血脂代谢紊乱以及尿毒症使心肌代谢紊乱，使心血管发病率明显增高。透析期间水的控制不佳，极易造成水负荷过重，是引起心力衰竭及透析低血压的首要原因，是造成ESDN血液透析患者死亡的独立危险因素［5］，我们采取建强宣教，严格控制透析期间体重变化，要求透析期间体重增加不超过干体重的3%~5%，以防心衰及透析低血压的发生。并少量多次、平稳超滤、透析过程中严密观察血压等生命体征，以保持心血管的平稳。感染是ESDN患者的另一重要并发症，也是造成ESDN患者死亡的重要原因。ESDN患者由感染导致的死亡率比NORESDN明显增高，主要原因与糖代谢紊乱、血糖增高、粒细胞及淋巴细胞受损有关。主要为透析通路感染和肺部感染。预防透析通路感染的关键是严格无菌操作。对已有感染迹象的患者应及早给予血培养、抗生素封管，如无效则拔管。防治肺部感染的关键是明确病原菌，有针对的治疗。
　　总之，对于ESDN患者在血液透析时机的选择、预防和控制心血管及感染等并发症方面要给予更多的关注，使ESDN血液透析患者的生存期尽量延长，改善患者的生活质量，减轻家庭和社会的负担。
　　参　考　文　献
　　［1］　俞雨生终末期糖尿病肾病与透析治疗.肾脏病与透析肾移植，2006,15(4)：16.
　　［2］　赖凌云，林善锬糖尿病肾病的诊断中华全科医师杂志,2004,3(1):1011.
　　［3］　汪关煜 如何选择终末期糖尿病肾病的替代治疗 肾脏病与透析肾移植杂志, 2003,12(4):346347.
　　［4］　张文欣早期血液透析对糖尿病肾病患者生活质量和残余肾功能的影响临床荟萃杂志,2005,12(23):13451346.
　　［5］　Kimmel PL, Varela MP, Peterson RA, et al Interdialytic weight gain and survival in hemodialysis patients:effects of duration of ESRD and diabetes mellitus Kidney Int, 2000, 57(3):1141.