腹腔镜胆囊切除术并发症原因分析和探讨

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　　目前腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)是治疗胆囊息肉，胆囊结石及胆囊炎的金标准，实践证明LC具有创伤小，痛苦轻，恢复快，住院时间短等优点，但并发症仍然时有发生，值得高度重视。本文分析我院27例LC的手术并发症原因及防治措施。
　　1　一般资料
　　我院自2004年10月至2011年12月共行经腹腔镜胆囊切除术617例，其中男182例，女435例。年龄16岁～89岁。平均436岁。胆囊息肉31例，单纯胆囊结石127例，胆囊结石伴慢性胆囊炎376例，胆囊结石伴急性胆囊炎70例(其中伴胆囊颈或管结石嵌顿12例)，胆囊结石伴化脓性胆囊炎6例，胆囊结石伴坏疽性胆囊炎3例，胆囊结石伴急性胆源性胰腺炎4例。
　　2　方法
　　全麻后常规采用三孔法，建立气腹后，于剑突下及右侧锁骨中线肋缘下置入10 mm,5 mm trocar；气腹压力维持在12~14 mm Hg, 胆囊三角解剖采用钝性分离和电钩剥离相结合的方法，胆囊自剑突下戳孔取出，根据术中情况决定是否放置引流。
　　3　结果
　　腹腔镜胆囊切除术617例病例中，共发生并发症27例，占438%，包括胆管损伤2例，出血3例，胆漏1例，术后胆囊床积液8例，术后腹腔内感染1例，Trocar口感染12例，均治愈出院。
　　4　讨论
　　腹腔镜胆囊切除术已成为治疗良性胆囊疾病如胆囊息肉，胆囊结石，胆囊炎等的金标准，由于施术者技术水平的差异，鞘穿刺、电刀、电凝的不当使用，胆囊三角解剖结构的特殊性，胆囊的炎症程度等因素影响，术后都可能发生多种并发症，文献报道其严重并发症发生率为04％～30％［13］。
　　本组617例患者发生并发症27例，其中1例为误将胆总管当胆囊管切断，发生在开展经腹腔镜胆囊切除术早期，立即中转开腹行胆总管一期吻合；另1例术中电钩将胆总管烧伤，术中未发现，术后患者腹胀、腹痛，穿刺抽到胆汁性液体，再次开腹探查发现胆总管烧伤处漏胆汁，行修补加“T”管引流术。肝胆管损伤的防治首先需要全面掌握肝外胆管系统解剖及其变异，其次在LC手术时还需遵循以下几点［4］:①清晰暴露calot三角和胆囊壶腹部，胆囊底部向头部牵拉，壶腹部向下、向外拉开。②钝性分离为主，电凝、电切为辅。③准确识别胆囊壶腹和胆囊管交界部，从胆囊壶腹部向胆总管方向分离三角区的脂肪结缔组织,仔细辨认胆囊管、胆总管和肝总管三者关系后，在合适的部位钳闭和切断胆囊管。术中如不能辨清calot三角区的解剖关系或疑有胆管损伤时，应中转开腹探查,以保手术安全性。
　　胆汁漏多发生于胆囊管残端、迷走胆管或副肝管损伤所致的胆汁渗漏。发生原因［5］除术中胆管损伤外,还可能由于肝胆囊床创面毛细胆管漏，迷走胆管损伤,钛夹钳夹胆囊管不当致脱落、钳夹不全或切割炎性水肿的胆囊管残端致坏死穿孔或胆囊管壁被电凝钩灼伤致坏死穿孔导致胆漏;本组胆漏1例为急性胆囊炎伴胆囊管结石嵌顿患者，术后第二天见腹腔引流管中有胆汁性液体引出，再次手术见钛夹下方有一侧有胆汁渗漏，在其下方缝扎一道后无渗漏。
　　本组3例出血患者均为急性炎症，术中放置腹腔引流管，术后从引流管中引出血性液体，其中2例出血不多经用止血药等治疗后出血停止，1例再次开腹探查，为胆囊床一小血管出血，缝扎止血治愈。胆囊床积液也为急性炎症患者，腹腔内感染为胆囊结石伴坏疽性胆囊炎的患者，患者感腹部不适，部分伴低热，行彩超检查后确诊，均经保守治疗后治愈。Trocar口感染多为肥胖、胆囊结石不或炎症明显的患者。
　　通过本组病例的回顾分析，为减少术后并发症，我们认为在腹腔镜胆囊切除术可以遵循如下原则：①手术操作要熟练、精细、求稳，要完全解剖出胆囊三角再施夹，靠近胆总管部位用分离钳冷剥离，不能用电钩。②分离胆囊床时要尽量靠近胆囊，减少对肝脏组织的损伤，减少术后胆囊床积液的发生。③炎症严重者放置腹腔引流管，可及早发现甚至治愈腹腔镜胆囊切除术的并发症。④行腹腔镜胆囊切除术时，如遇有困难应及时中转开腹手术。⑤要求术者要把握手术适应证，一旦发生并发症，应尽早处理，以保证患者的安全。
　　参　考　文　献
　　［1］　MAVRO GIANNIS, CHRISTOS A， LIATSOS， et alBiliary stenting alone versus biliary stentin g plus sphincterotomy for the treatment of postlaparoscopic cholecystectomy biliary leaks:a prospective randomized study European Journal of Gastroenterology& Hepatdogy，2006，18 (4):405409.
　　［2］　汤衍斌，马涛，孙淑明，等腹腔镜胆囊切除术并发症分析.实用医技杂志,2005，12(1):201202.
　　［3］　DENG HW， FAN WW， LIU Z H Analysis of complications following la parescopic cholecystectomy. J Clin Surg,2005，6(3):429430.
　　［4］　李常青，周雨，王永杰，等 腹腔镜胆囊切除术胆漏的防治.西部医学，2008，20(3)：538539.
　　［5］　雷海录，张政涛，闰自强，等 腹腔镜医源性胆管损伤的原因及处.腹腔镜外科杂志，2007，7 (4):218219.