基于RIFLE标准急性肾损伤患者发病率的临床研究

　中华急诊医学杂志2013年3月第22卷第3期Chin J Emerg Med，March 2013，Vol.22，No.3

急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是重症患者常见的一种并发症，ICU患者AKI发病率可高达70%［1-3］，是影响和决定危重患者的预后的关键因素。2002年急性透析质量倡议组（ADQI）制定了RIFLE分级标准，国外文献报道对于儿科和创伤患者根据RIFLE标准诊断AKI并对患者AKI严重程度分层，患者预后与AKI程度明显相关。国内对综合ICU患者按照RIFLE标准判断AKI的发病率和病死率影响因素的报道较少［4］。本研究按照RIFLE分级标准对入住苏北人民医院综合ICU的患者进行回顾性分析，对ICU的AKI患者进行肾功能分级，探讨不同级别AKI患者的预后及其影响因素。
　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　收集2008 年1月至2011年6 月入住苏北人民医院ICU 的患者的资料。排除标准：年龄 ＜ 18 周岁；住院时间 ＜ 24 h；有慢性肾功能衰竭病史或进行肾脏替代治疗者；肾移植术后患者。共有2472例患者入选，其中 404例患者入住ICU后发生AKI，以发生AKI患者为研究对象，其中男301例，女103例，年龄（61.4±17.4）岁。
　　1.2 研究方法
　　根据RIFLE分级，将所有患者分为4组：N-AKI（非AKI）组、RIFLE-R（risk）组、RIFLE-I（injury）组和RIFLE-F（failure）组，RIFLE分级中的L及E期为病变的结局期，不在本研究范围；统计并比较4组患者的临床特点、住院病死率及影响AKI患者病死率的相关危险因素。RIFLE分级以肌酐作为标准，基础肌酐值为患者入住ICU后且未发生AKI之前的最小肌酐值。
　　1.3 统计学方法
　　采用 SPSS 17.0 for windows统计软件，计量资料以均数±标准差（x±s） 表示，多组间比较采用方差分析，组间两两比较采用SNK-q检验。计数资料采用χ2检验，以危重病患者预后为因变量，以单因素分析有统计学意义的临床因素为自变量，进行多因素非条件Logistic回归分析，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 发生AKI患者的基本临床资料
　　在2472例患者中，N-AKI组2068例，AKI组共404例，发病率占总人数的16.3%，其中RIFLE-R组174例，RIFLE-I组88例、RIFLE-F组142例。N-AKI组的年龄为（57.8±15.7）岁，AKI的患者发病年龄为（61.4±17.4）岁；AKI患者中男性占发病总人数的74.5%，与N-AKI患者（60.9%）相比，性别分布差异具有统计学意义（P<0.05）。AKI组与N-AKI组患者的基础疾病中感染性疾病、神经系统基本、创伤、心血管疾病所占各自总人数的百分比差异具有统计学意义（P<0.05）；对不同级别的AKI患者的临床基本资料的各组数据分别进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
　　2.2 RIFLE分级对AKI患者预后比较
　　非AKI患者的病死率为23.0%，而AKI患者的病死率（47.3%）明显高于非AKI患者，差异具有统计学意义（P<0.05）。根据RIFLE标准，对404例AKI患者进行分级，结果显示随着AKI级别的升高，病死率呈现上升趋势： R组35.6％，I组48.9％，F组60.6％，通过对AKI各级病死率的两两比较， I、F组与R组患者病死率差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.3 影响患者AKI病死率相关因素分析
　　以危重病患者预后为因变量，单因素分析筛选出与危重病患者预后明显相关的因素性别、APACHEⅡ评分、是否合并MODS及感染性休克、是否行CRRT，见表3。行多因素逐步logistic回归，发现结果为感染性休克和MODS的回归系数（β）分别为0.800、4.800，OR值分别为2.226、121.499，P<0.05，是影响患者病死率的独立危险因素；而行CRRT的回归系数（β）为-0.921，P<0.05，为独立的保护性因素，见表4。
　　3 讨论
　　AKI是ICU患者常见的严重并发症，国内外文献报道其发病率高达70%，病死率30%～60%。早期诊断AKI，了解发生AKI的危险因素和影响预后的因素，对于降低ICU患者AKI发病率和病死率具有重要意义。2002年急性透析质量倡议组（ADQI）提出的RIFLE标准简单实用，国内外初步研究表明根据RIFLE标准对于儿科和创伤患者AKI的发病率和病死率具有较好的判断价值。
　　本研究以患者入ICU后，在发生AKI前测得肌酐值中的最小值为基础肌酐值，尽管不能完全代表患者真正的基础肌酐，但却是回顾性研究中所能得到的最合理数值。本研究结果表明性别明显影响AKI的发病率，男性AKI发病率明显高于女性，其原因可能与男性肾单位对肾脏缺血损害更为敏感有关。女性的雌激素有水钠潴留作用，有助于血容量不足时代偿肾灌注不足而保护肾功能［5］。
　　本研究结果提示严重感染患者AKI发病率明显增加，本研究中31%的AKI患者合并严重感染，多因素分析提示感染性休克是AKI患者病死率增加的独立危险因素，AKI合并感染性休克的病死率为54%。感染与AKI的发生及病死率密切相关，研究表明，严重全身性感染和感染性休克患者AKI的罹患率分别为19％和51％［6］，全身性感染是ICU患者发生AKI的最常见原因。而与其他病因相比，由感染引起的AKI病情进展更迅速，肾脏损害更严重，ICU病死率更高［7］。
　　本研究应用RIFLE标准诊断AKI，并分析了综合ICU患者AKI的发病率及病死率情况，结果显示AKI患者的发病率为16.3%，发生AKI的患者与非AKI患者相比，病死率明显增高，发生AKI的患者中随着RIFLE标准AKI严重程度的增加患者病死率明显增加，与文献报道一致。Bagshaw等［8］分析了澳大利亚57个ICU的120 123例患者，发现随着RIFLE分级的级别增高，患者的住院病死率增高。Uchino等［9］研究表明，AKI病死率随RIFLE分级加重成线性增长趋势，危险期患者的病死率为非AKI患者的3倍。本研究中也证实，轻度的肾脏功能的损伤，即危险期患者病死率为35.6%明显高于非AKI患者23%。应用RIFLE分级标准对危重患者AKI早期诊断和判断预后有重要的指导意义，提醒在临床工作中对危重患者应时刻提高警惕，及早发现AKI的危险信号，在肾功能损伤的早期给予积极干预，保护肾功能，从而避免肾功能的进一步恶化，降低AKl患者的住院病死率。
　本研究结果提示感染性休克和多器官功能障碍综合征是影响AKI患者病死率的独立危险因素。国内外的研究表明，AKI的预后与机械通气、血管活性药物，及AKI的分级、年龄、器官衰竭数目等密切相关［10-11］，其中，多脏器功能的衰竭对预后的影响被广泛认同

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。本研究为回顾性分析，对机械通气、血管活性药物应用等情况需要进一步完善。在本研究中，单因素分析发现APACHEⅡ评分、CRRT、多脏器功能衰竭、感染性休克是影响AKI预后的因素，而性别、年龄与预后无关。
　　尤其值得注意的是，本研究结果表明CRRT是AKI患者预后的独立保护性因素，与石海鹏等［12］研究结果不同。本研究按照RIFLE标准诊断与既往研究不同，本研究中感染性休克是AKI的主要病因，虽然目前对于感染性休克合并AKI患者高流量CRRT并未出现较常规流量CRRT的优势，但临床研究已经证实早期进行CRRT治疗可能降低AKI患者病死率［13-14］，本研究组将进一步研究AKI患者进行CRRT治疗的时机。
　　参考文献
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