依托考昔片联合硫酸氨基葡萄糖胶囊治疗髌骨软

　　髌骨软化症（chondromalacia of patella，CP）属于髌股关节软骨退行性病变的范畴，其主要病理改变为髌股关节力学紊乱，髌股内外侧压力不均，软骨出现水肿、软化，进而出现碎裂、脱落，软骨磨损、增生硬化。该病发生率约36.20%，女性高于男性[1]。
　　对于该病的治疗，目前普遍认为早、中期患者应以保守治疗为主，晚期患者以手术治疗为主。笔者采用依托考昔联合硫酸氨基葡萄糖治疗CP患者53例，现将结果总结报道如下。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料 选取2007年至2012年在辉县市第一人民医院治疗的CP患者94例，男38例，女56例；年龄37～59岁，平均（43.3±3.4）岁；病程3～18个月，中位数5.7个月。两组患者在性别、年龄、病程等方面比较，差异无统计学意义
　　（P > 0.05），具有可比性，见表1。
　　1.2 诊断标准 参照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[2]制订的髌骨软化症的诊断标准。
　　1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②来本院治疗前未在其他医疗机构接受过治疗；③愿意接受随访。
　　1.4 排除标准 ①对治疗药物过敏者；②妊娠或哺乳期妇女、精神病患者；③关节间隙明显狭窄、有骨桥连接，出现关节强直者；④合并心脑血管、肝、肾等严重内科疾病患者；⑤不能服从医嘱接受治疗的患者。
　　2 方 法
　　2.1 治疗方法 对照组给予硫酸氨基葡萄糖胶囊（香港澳美制药厂生产，国药准字H20041316 ）治疗，每次750 mg，每日2次，口服，8周为1个疗程。治疗组在对照组治疗基础上加用依托考昔（默沙东公司生产，注册证书号H20120130），每次60 mg，每日1次口服，治疗4周。
　　2.2 观察指标 1个疗程后，观察两组患者膝关节功能及疼痛强度。以上下楼梯、下蹲活动评价患者膝关节功能[3]：0分为功能正常，1分为轻度丧失，2分为中度丧失，3分为重度丧失，4分为完全丧失。以VAS疼痛评分标准[4]评价患者治疗前后疼痛强度：0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为剧烈疼痛。
　　2.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料以表示，治疗前患者在年龄、病程方面比较，治疗1个疗程后两组患者膝关节功能评分、VAS疼痛评分采用配对设计资料的t检验；计数资料采用χ2检验，治疗前患者性别差异采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
　　3 结 果
　　3.1 观察指标变化情况 所有患者均获得随访，随访时间5～18个月，平均8.5个月，治疗1个疗程后两组患者膝关节功能均获得改善，治疗组优于对照组（P < 0.05）；两组患者膝关节疼痛均获得缓解，治疗组疼痛缓解优于对照组（P < 0.05），见表2。
　　3.2 不良反应情况 治疗组中3例患者出现不良反应（占5.66%），其中1例恶心，1例皮疹，1例颜面部轻度水肿。对照组中2例不良反应（占4.87%），其中1例恶心，1例腹胀。对症治疗后症状缓解。
　　4 讨 论
　　4.1 CP的病因 关于CP的病因，目前存在不同的学说观点，常见的有自身免疫学说、软骨营养障碍及溶解学说、创伤学说、髌骨不稳定学说、髌骨内压力增高的学说、髌股关节高压力学说等。本组治疗的多是高龄患者，很少存在外伤史，因此，笔者更赞同该病为膝关节劳损、关节软骨营养障碍、溶解所引起。
　　CP患者膝部多伴疼痛症状，目前普遍认为疼痛由以下几个因素引起：①软骨退变产物刺激滑膜组织内神经；②髌骨周围韧带损伤或受到牵拉；③软骨内过大负荷，微骨折刺激神经末梢，产生疼痛。Sanchis-Alfonso等[5]更倾向于创伤学说，认为创伤引起膝关节周围神经纤维病变，导致疼痛。
　　4.2 CP的治疗 目前普遍认为，对于早、中期患者应以保守治疗为主，晚期患者以手术治疗为主。由于CP的病理基础为髌骨的退行性病变及患者膝关节的疼痛、功能受限等。因此，治疗的目的为缓解、减轻疼痛症状，延缓软骨退化。
　　临床中常用的延缓软骨退化的药物为氨基葡萄糖，该药能调节关节软骨代谢，补充体内合成关节软骨所需的物质，能延缓软骨的退变速度。但张伟滨等[6]认为，虽然氨基葡萄糖具有延缓关节退变的作用，但其缓解疼痛的效果并不理想。依托考昔为环氧化酶（COX-2）抑制剂，通过抑制COX-2酶活性，减少血栓素及前列腺素（PG）的生成，进而发挥解热镇痛抗炎作用[7]。理论上来说，二者联合治疗膝CP，不仅可弥补单纯使用硫酸氨基葡萄糖缓解疼痛效果不理想的缺陷，而且具有修复、保护关节软骨的作用，促进膝关节功能恢复。
　　本研究结果表明，依托考昔联合硫酸氨基葡萄糖治疗CP比单纯使用硫酸氨基葡萄糖能更好地改善患者膝关节功能及膝关节疼痛强度。同时表明，依托考昔联合硫酸氨基葡萄糖与单纯使用硫酸氨基葡萄糖治疗CP比较，联合用药不会增加患者不良反应的发生率。说明依托考昔联合硫酸氨基葡萄糖是治疗CP的一种安全有效的方法。但本研究样本数量较少，其远期疗效以及不良反应有待进一步研究。
　　5 参考文献
　　[1] 郭开今，叶启彬，曾祥华，等.2743名普通人群髌骨软化症患病率的调查[J].中国医学科学院学报，1998，20（3）：213-216.
　　[2] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：198.
　　[3] 王少华，连鸿凯，宋树春，等.依托考昔联合盐酸氨基葡萄糖治疗膝骨关节炎的疗效观察[J].医药论坛杂志，2012，33（7）：93-94.
　　[4] 张里援，江湘保.透明质酸钠关节内注射配合口服盐酸氨基葡萄糖胶囊治疗膝关节骨性关节炎的疗效分析[J].中国骨与关节外科，2009，2（6）：478-450.
　　[5] Sanchis-Alfonso V，Rosello-Sastre hist-ochemical analysis for neural markers of the lateral retinaculum in patients with isolated symptomatic patellofemoral malalignment. A neuroanatomic basis for anterior knee pain in the active young patient[J].Am J Spots Med，2000，28（5）：725-731.
　　[6] 张伟滨，庄澄宇，李建民，等.盐酸氨基葡萄糖治疗骨性关节炎有效性与安全性评价[J].中华外科杂志，2007，45（14）：998-1001.
　　[7] Moore RA，Moore OA，Derry S，et der analysis for pain relief and numbers needed to treat in a meta-analysis of etoricoxib osteoarthritis trials： bridging a gap between clinical trials and clinical practice[J].Ann Rheum Dis，2010，69（2）：374-379.