提肛运动改善重度痔吻合器痔上黏膜环切术后肛

　肛门坠胀是重度痔行吻合器痔上黏膜环切术（PPH）后常见并发症[1-4]，患者常表现为肛门下坠，或下坠伴有急便感，或暂时性排便失禁，在一定程度上影响着患者的生活质量，部分患者甚至因此出现焦虑。如何为PPH术后患者减轻肛门坠胀成为亟待解决的问题，本研究通过PPH术后的功能锻炼缓解上述症状，从而提高患者生活质量。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2010年10月～2012年12月在右江民族医学院附属医院肛肠科行PPH术+痔外剥内扎术且术后出现肛门坠胀的患者150例，其中男97例，女53例；年龄28～67岁。以2006版《痔临床诊治指南》[5]诊断标准确诊为混合痔Ⅲ、Ⅳ度，其中Ⅲ度91例、Ⅳ度59例，排除合并其他基础疾病、便秘及其他肛肠疾病者。随机分为两组，提肛组75例，对照组75例。两组患者性别、年龄、疾病分度等一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会通过立项，患者自愿参加并愿意配合本研究且签署知情同意书。见表1。
　　1.2 研究方法
　　PPH术严格掌握适应证和严格遵守操作规范，两组患者手术均按规范操作，术后常规使用抗生素48 h预防术口感染；24 h后统一取出止血纱布以减轻局部不适及促进肛门血运；每日术口更换敷料时检查有钛钉脱落及时取出，术后饮食调节将第一次排便时间尽量控制在术后36～48 h内，排便时间控制在5 min之内，避免过早蹲厠、久蹲、用力排便等致肛门充血水肿。便后给予多功能肛肠熏蒸治疗机熏蒸坐浴后予复方角菜酸酯栓剂2枚纳肛，局部更换切口敷料，微波治疗20 min促进血液循环，疼痛控制小于3分，出现肛门坠胀后使用同一药物进行保留灌肠。提肛组于术后第3日开始进行提肛运动，对照组不行提肛运动。提肛运动方法：术后第3日开始，患者静坐、平卧或站立位，放松，进行深呼气后深吸气同时将臀部及大腿用力夹紧，闭上双眼，配合吸气时向上收提肛门，保持3～5 s，然后配合呼气时，全身放松为1次，每天100次，分上午、便后坐浴、睡前3次完成。使用数字模拟评分法（numerical rating scale，NRS）评估疼痛分值。比较两组患者在进行提肛运动后第1～7天肛门坠胀、急便感、控便能力改善情况。
　　1.3 疗效判断标准
　　1.3.1 观察时间 对每例患者分别在术后第1～10日下午17：00～18：00时进行详细询问，收集资料。
　　1.3.2 疗效判断 观察患者出现肛门坠胀的时间、肛门坠胀程度、坠胀持续时间、控便能力及急便感，按照量化标准予以评分。术后肛门坠胀积分=肛门坠胀持续时间积分+坠胀程度积分。①肛门坠胀持续时间。0分：无坠胀；1分：肛门坠胀时间总和≤1 h；2分：肛门坠胀时间总和>1～3 h；3分：肛门坠胀时间总和>3 h。②肛门坠胀程度。0分：无坠胀；1分：坠胀轻微；2分：坠胀明显，休息后缓解；3分：坠胀强烈，持续发作，影响坐卧休息。③急便[第一论文网提供论文写作和发表论文服务]感评分。0分：无急便感；1分：偶有急便感，不影响日常生活；2分：常有急便感。④控便能力。0分：仅能控制成形粪便，不能控制稀便；1分：能控制稀便，不能控制气体；2分：稀便及气体均不能控制[6]。
　　1.4 统计学方法
　　应用SPSS 16.0统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料的比较采用χ2检验，等级分组资料的比较采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组治疗前后坠胀时间积分、坠胀程度积分的比较
　　治疗前两组坠胀时间积分、坠胀程度积分比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。治疗后两组坠胀时间积分、坠胀程度积分均较治疗前显著下降，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；且治疗后提肛组坠胀时间积分、坠胀程度积分均低于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表2。
　　2.2 两组消除肛门坠胀时间及急便感、控便能力评分比较
　　提肛组治疗后消除肛门坠胀时间显著短于对照组（t = 6.7889，P < 0.01），急便感评分、控便能力评分均显著低于对照组（t = 2.5775，P < 0.05；t = 7.1404，P < 0.01）。见表3。
3 讨论
　　3.1 痔PPH术后肛门坠胀的原因
　　随着PPH术治疗痔的普及，各种并发症如吻合口出血、直肠阴道瘘、吻合口狭窄也逐渐出现[7]，肛门坠胀感普遍存在于痔PPH术后患者，原因有：术中切割吻合对直肠的牵拉反射；术后钛钉滞留体内[8]；手术操作平面过低；肛内填塞[第一论文网提供论文写作和发表论文服务]过多止血纱布使肛门局部血运不畅、淋巴回流受阻，肛门堵塞坠涨感，局部水肿[9]；手术刺激致肛缘肛皮桥和手术切缘水肿，出现肛门坠涨[10]；炎症刺激；长时间或频繁蹲厕致肛门充血水肿，从而产生坠胀不适；术口疼痛使患者不敢用力排便或不排便，宿便积于肠内，产生肛门坠胀；手术切除部分直肠后降低了粪便的储存能力和直肠排便反射的功能，排便感觉降低[11]，提肛组消除肛门坠胀时间[（3.44±1.82）d]显著短于对照组的（5.48±1.86）d；本研究证实提肛运动能有效减轻肛门坠胀，缩短坠胀时间，同时坠胀时间少于对照组、坠胀程度积分也低于对照组。
　　3.2 肛门坠胀对患者的影响
　　肛门坠胀患者自觉肛门部胀满或有下坠不适，肛门下坠易致急便感，或控便力明显下降，因此患者频频入厕，严重者便后症状不缓解或排便不畅、排便不尽的感觉，对患者的生活及情绪影响大，严重影响了患者生活质量。原因与术后第1天患者开始下床活动，直立后肛门下坠感较平卧时明显，局部止血纱布刺激出现肛门坠胀，加之局部压迫影响肛门血运加重坠胀，而肛肠疾病手术后随着麻醉药物作用消失，切口疼痛出现也加重坠胀不适；患者排便刺激，排便后蹲厕可加重肛门局部水肿，而粪便摩擦刺激加重切口疼痛，多因素刺激下致肛门坠胀大多发生在术后3 d内，而提肛组在术后第3天开始进行干预后肛门坠胀持续时间积分较对照组明显缩短，坠胀程度积分也较对照组轻，急便感积分下降更明显，控便能力积分明显强于对照组，研究证明提肛运动能明显减轻痔PPH术后肛门坠胀对患者引起的不适，提高患者生活质量及满意度。
　　3.3 提肛运动的优点
　　进行提肛运动可以强化肛门括约肌收缩，提高肛门括约肌收缩能力，促进切口水

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肿的吸收消退，减少切口水肿对肛门括约肌关闭机制的影响，减轻坠胀感；提肛肌群属盆底随意肌，通过有意识的节律性收缩进行提肛运动增强盆底肌肉的收缩力，刺激肠壁感觉神经末梢，从而改善直肠的血液循环，加强收缩力，提高肛门括约肌的弹性，有效控制排便；并在促进肛管直肠环收缩的同时逐渐在大脑皮质形成控制排便的兴奋性同时刺激肠壁感觉神经末梢，使直肠运动加强，促进肠蠕动，使患者早日排便减轻因宿便刺激引起的肛门坠胀。临床报道能减轻肛门坠胀的方法有：①改进手术方法，如进行选择性痔上黏膜切除钉合术（TST）较PPH术术后肛门坠胀发生率低[12]，但需要特制的吻合器及经专业系统培训的医师方能进行。②适当规律的肛指按摩可以减轻PPH术后吻合口水肿，促进排便减轻肛门坠胀感[13]。③药物：邓斌等[14]在围术期使用地奥司明片口服消除肛门坠涨可达到良好的效果；口服八正散减轻术PPH后可有效降低术后肛门坠胀[15]，但以上方法都需要专业设备或专业人员进行，而增加一定的成本，相对于经济发展仍较落后的西部地区，提肛运动更值得临床推广应用。
　　综上所述，早期、连续进行提肛运动能明显减轻PPH术后肛门坠胀程度、缩短坠胀时间，提高控便能力，减轻急便感。提肛运动疗效明[第一论文网提供论文写作和发表论文服务]显，不增加患者经济负担，无副作用、不受时间、地点等因素的影响，值得临床进一步推广运用。但本研究存在以下不足：①研究仅在一家医院进行，代表性不足。②PPH术远期并发症随访研究发现有2.8%的患者存在肛门坠胀伴急便感[16]，而本研究观察时间仅仅为住院期间术后的患者，故需更长时间的随访验证远期效果，这也是今后研究需完善的方向。
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