全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎晚期髋关节强

　　强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要症状的疾病，常引起四肢大关节、椎间盘纤维环及其附近结缔组织纤维化和骨化，继而引起脊柱、关节强直为病变特点的慢性炎性疾病。本病晚期可引起脊柱强直、髋关节畸形和功能障碍，严重影响患者日常活动。目前，AS晚期髋关节畸形和/或强直无有效的治疗方法，全髋关节置换手术（total hip arthroplasty，THA）可有效改善髋关节功能。笔者对12例（21髋）AS晚期髋关节强直患者行THA，总结报告如下。
　　1 临床资料
　　选取2008年10月至2013年10月在本院就诊的AS晚期髋关节强直患者12例，均符合AS诊断标准。其中男9例，女3例；年龄18～42岁，平均（28.6±9.4）岁；病程3～21年，平均（12.5±7.6）年；双髋9例，单髋3例。12例患者均存在不同程度的髋关节疼痛和/或功能障碍，入院检查髋关节屈伸活动度为0 °～30 °，X线片均显示不同程度的脊柱竹节样变及髋关节间隙狭窄或消失。术前Harris评分10～38分，平均（28±4.2）分。
　　2 方 法
　　2.1 麻醉选择 本组12例患者均采用全身麻醉，3例患者因颈椎强直采用经鼻气管插管麻醉。
　　2.2 手术方法 本组12例患者均采用后外侧手术入路，截骨后取出股骨头，其中3例（5髋）因股骨头与髋臼融合难以取出，借助骨刀及髋臼锉去除股骨头。此部位应注意真臼位置，以见到马蹄窝为判断真臼标准。安装髋臼及股骨柄时应根据患者腰椎后突、骨盆前倾情况，调整前倾角及外展角大小，术中注意保护血管及神经。12例患者均采用生物型假体，9例双侧置换患者分两期进行，时间间隔3～6个月。
　　2.3 术后处理 术后患者双腿之间放置梯形垫，患肢外展30°～40°，中立位放置，视出血量48～72 h拔除引流管，采用气压治疗仪及口服利伐沙班预防下肢深静脉血栓形成；术后自患者意识恢复即开始行股四头肌收缩锻炼，术后2 d可借助助行器下床锻炼，1周后正常负重，但需扶拐保护。术后1个月、3个月、6个月分别复查X线，以后每年1次，对术后患者坚持随访。
　　2.4 疗效评定标准 按照Harris评分进行评定，比较术前及术后1个月随访时Harris评分变化，以评定手术的疗效。
　　2.5 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行统计分析。计量资料以表示，采用t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
　　3 结 果
　　所有手术均获得成功，无严重并发症。对12例患者进行随访，随访6～40个月，平均18个月。末次随访均未出现假体下沉及松动等远期并发症。按照Harris评分比较术前及术后1个月患者的髋关节功能评分，经统计学分析，12例（21髋）患者术前平均（28±4.2）分，术后平均（78±6.8）分。典型病例（患者，男，22岁，AS并双侧股骨头坏死）行THA前后X线检查，见图1。
　　4 讨 论
　　AS高发于青少年，男性多于女性，早期的AS多累及骶髂关节、脊柱、脊柱旁软组织及外周关节，患者会有不同程度腰、背、颈、臀等部位疼痛或肿痛，这时保守疗法较为适用。AS发展至晚期，可致脊柱及关节强直，X线片可见脊柱呈竹节样改变，髋关节间隙变窄或消失，髋关节活动疼痛或功能受限，给患者的工作和生活带来极大的不便；因此，年轻患者想通过手术改善髋关节活动的愿望特别强烈。幸永明等认为，AS患者髋关节原始病变较重，行全髋置换时的年龄较轻，对髋关节功能要求较高；因此，对手术时机、手术操作、假体的选择、术后康复的要求就更高。Sochart DH等认为，AS病程越长，手术难度越大，术后髋关节功能恢复就越困难；当AS患者出现难以忍受的疼痛、关节僵硬而药物治疗疗效不确定时，即应行THA。Gualtieri G等通过大量临床研究认为，THA在AS早期进行，并不会从整体上增加术后的失败风险，且可以缓解疼痛症状，改善关节活动功能，提高AS患者的工作、生活质量。
　　关于AS患者手术入路，卢世璧等认为，髋关节强直于屈曲位者，后外侧入路可清楚地暴露股骨颈及髋臼，有利于股骨颈的截骨。Walker LG等采用Gibson 入路，认为此入路便于松解关节前方挛缩软组织。史占军等主张采用髋关节外侧入路，认为其操作简单，解剖层次清楚，使髋臼侧及股骨侧的手术操作容易进行，另外屈伸下肢可判断髋关节前方挛缩的软组织及其挛缩程度。本组12例（21髋）患者全部采用后外侧入路，术中髋臼暴露充分，利于清除髋臼周围瘢痕组织，手术进行顺利。笔者认为，各种手术入路有各自的优缺点，根据自己的经验及习惯，选择熟练的入路方式有利于手术的进行。
　　由于AS患者髋关节周围软组织粘连，纤维骨化，甚至股骨头与髋臼融合，术中股骨头脱位比较困难，可先于小转子上1～1.5 cm处锯断股骨颈，取出股骨头。本组患者中3例（5髋）由于股骨头与髋臼融合，无法取出股骨头，术中根据残留少量软骨判断真臼位置，用骨刀将股骨头打碎，用髋臼锉锉出髋臼内碎骨，直至见到马蹄窝及圆韧带残留，证明股骨头完全取出。
　AS患者一般存在腰椎后突畸形，在长期行走过程中会导致骨盆前倾变小。Tang WM等对脊柱后凸型骨性强直患者进行计算机三维重建，证实患者存在矢状面上骨盆后倾畸形，并发现骨盆在矢状面上后倾20°，则髋臼的前倾角及外展角分别增大30°及55°；所以，对于此类患者，在安放髋臼杯时应注意前倾角及外展角的调整，彻底清除髋臼后外侧骨赘，从而避免撞击，防止术后髋关节前脱位。本组病例根据患者具体情况，前倾角选择在0 °～10 °之间，术中患者关节稳定性较好，术后未发生髋关节脱位情况。
　　AS患者一般有激素治疗史，长时间的活动受限导致骨质相对疏松，这类患者又以青壮年男性居多，选择假体时应用生物型假体还是骨水泥型假体一直受到广泛争论。李玉春等认为，骨质疏松不严重的年轻患者选择生物型假体长期效果好，翻修时操作容易；Hamaadouche M等使用骨水泥假体对AS患者行髋关节置换效果优良。Kim YH等则在一组病例中分别采用骨水泥型假体及生物型假体，随访发现，二者在关节活动度、髋关节疼痛及假体松动等并发症方面并无明显差异。本组病例全部采用生物型假体植入，术后未发现假体松动等并发症，Harris评分较术前明显提高，疗效满意。
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