间断和“持续”血液灌流治疗急性百草枯中毒的

　百草枯是目前被广泛使用的吡啶类速效高毒性触灭型农业除草剂，分子量为257.16，中毒死亡率为25%～76%，有报道可高达80%。人口服致死量为30～40 mg/kg，20%百草枯水剂儿童约4.5 mL，成人约10～20 mL，中毒后对多脏器具有毒性作用且无特异性解毒药。血液灌流是利用具有广谱解毒效应的碳性肾清除中毒病人体内有害毒物或外源性毒物的方法，临床主要用于药物及化学毒物的毒素清除，也是目前清除百草枯中毒的有效治疗手段。目前针对百草枯中毒后常规治疗方案及血液灌流治疗策略仍存在不确定性因素，临床中逐渐发现血液灌流策略的不同对患者预后可产生明显影响，因此本研究通过对本院2011年前后59例采用不同血液灌流方案治疗百草枯中毒患者的回顾性临床分析，探讨不同血液灌流策略对百草枯中毒患者预后的影响，并探讨中毒患者死亡因素。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 2009年6月-2011年10月及2011年11月-2013年10月期间因百草枯中毒就诊于本院急诊转至ICU的患者。纳入标准：口服20%百草枯单一毒物中毒，既往身体健康，无心肝肾肺功能疾病史，如冠心病、肾功能不全、肝功能不全等，在中毒后1～24 h入院治疗。排除标准：服用百草枯后4 h及10 h后尿检百草枯阴性患者；合并有其他毒物或药物中毒；创伤及其他功能性疾病急性发作期的患者。共收集患者59例，其中2009年6月-2011年10月间A组患者26例，其中男15例，女11例；2011年11月-2013年10月期间B组患者33例，其中男18例，女15例，两组患者性别、年龄、服药量及服药后入院治疗时间比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
　　1.2 治疗方法 所有患者入院后即行常规治疗：予洗胃、导泻促进毒物排泄，活性炭胃注吸附毒物， 应用竞争性药物普萘洛尔与结合于肺的毒物竞争以利于毒物的释放， 大剂量环磷酰胺和甲泼尼松龙防止肺纤维化， 维生素C、还原性谷胱甘肽等抗过氧化及清除自由基， 氧分压小于40 mm Hg或急性呼吸窘迫综合征时用>21%浓度氧吸入或呼吸机辅助通气治疗，并适当补充体液、维持水电解质平衡等治疗。常规治疗同时，患者及家属签字同意后于入院6 h内既采用血液灌流治疗（HP）治疗，使用丽珠血液灌流器HA230两个，灌流器依次冲洗：5%葡萄糖500 mL、含肝素50 mg的生理盐水2500 mL、含肝素100 mg的生理盐水500 mL（循环浸泡20 min），不含肝素的生理盐水500 mL冲洗后备用。血液通路采用股静脉双腔留置导管建立，首次共约5 h后HP结束，血流量150～200 mL/min，管道肝素抗凝，普通肝素首剂25～30 U/kg，追加5～15 U/（kg·h）。A组患者首次HP后采用依次两灌（HA230及HA330）血液灌流，1次/d，共约5 h，连续1周。B组患者首次HP后采用百草枯尿液检测试剂盒检测尿中百草枯浓度，如尿液浓度高于3 μg/mL，3 h后继续HP治疗，依次两灌（HA230及HA330）共5 h，后再复测尿中百草枯浓度，如尿百草枯浓度仍高于3 μg/mL，间隔3 h再次HP，反复上述循环至患者尿液检测百草枯浓度在0～3 μg/mL，后6 h再次复测，如出现百草枯浓度上升，继续采用上述方法HP。灌流中根据血小板、凝血功能，随时调整肝素用量，密切观察患者神志，生命体征及尿量的变化，必要时输血制品。所有患者随访至出院后2个月。
　1.3 疗效判定 （1）治愈：临床症状完全消失，双肺影像学检查、血氧饱和度、血常规、肝肾功能、心肌酶谱正常；（2）好转：仅有轻度呼吸不畅症状，影像学检查肺间质有改变，血氧饱和度在正常范围，生化指标正常。（3）死亡：患者入院治疗后及出院后2个月内死亡。
　　1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件进行分析， 计量资料用（x±s）表示，采用方差分析，同时注意方差齐性检验，必要时进行数据转换，如方差不齐，组间比较采用SNK进行分析，计数资料采用两样本率比较的 字2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者血液灌流治疗后疗效 A组患者死亡率为34.6%（9/26），B组患者死亡率为36.4%（12/33），两组患者疗效比较差异无统计学意义（ 字2=0.86，P=0.95），见表2。
　　2.2 死亡组和存活组与百草枯中毒剂量的关系及两组血液灌流方式对死亡患者存活时间的影响 两组患者治疗疗效差异无统计学意义，但A组百草枯中毒死亡患者的存活时间（80.56±22.53）h明显短于B组的（138.17±36.98）h，差异具有统计学意义（t=4.12，P<0.001），为进一步探讨患者死亡因素，所有百草枯中毒患者按照死亡和存活结果分为死亡组和存活组，共死亡21例，存活38例，结果死亡组患者的百草枯中毒剂量为（56.19±18.84）mL，明显高于生存组的（18.79±7.40）mL，差异具有统计学意义（t=8.68，P=0.00）。
　　3 讨论
　　百草枯是目前使用毒性极强的除草剂，致死量较低，国内中毒发病率约为药物中毒类疾病的1.8%，人类中毒多由口服中毒引起，口服后消化道吸收较快，入血后随血液广泛分布于各脏器，肺脏和肾脏聚集浓度最高。排泄主要通过肾脏以原型的形式排出且排除速率较慢，同时其与组织结合后可缓慢释放，同时机体可产生瀑布样的炎症因子的激活，因此人体可受到持续损伤，如不采取积极有效的治疗手段，患者可于3 d内死于各种急性并发症，常见呼吸窘迫综合征和多脏器功能障碍综合征，死亡率较高，国外报道可高达80%以上，本研究结果提示死亡率约为35.6%，即使幸存也多伴有肺部损伤，预后不良。这与血液灌流可减低患者的死亡率具有一致性，目前对于百草枯中毒，国内外尚无特效的解毒剂或特效的治疗方案，血液灌流是利用具有广谱解毒效应的碳性肾清除中毒患者体内有害毒物或外源性毒物，临床主要用于药物及化学毒物的毒素清除，也是目前清除百草枯中毒的有效及有限治疗手段。但目前对于血液灌流治疗策略，目前仍存在不确定性，主要表现在间断血液灌流和“连续”血液灌流，本研究根据近年来本院采用的不同血液灌流策略的临床效果观察，探讨不同血液灌流治疗策略疗效是否具有差异性。
　　血液灌流为中毒类疾病中广泛应用的治疗手段，血液灌流器多为树脂类成分，具有吸附特异性高，作用强，治疗效果稳定，主要适用于中小分物质及部分血浆蛋白结合的大分子物质，不同型号的血液灌流器具有对不同物质的吸附能力，百草枯的分子量为 257.16，为血液灌流器清除的分子范围，结合体内多种炎症介质。本研究中采用对毒物特异性的HA-230和对炎症介质HA-330两组不同血液灌流器组合应用，既往研究显示，第一次数小时的血液灌流后，百草枯血浆浓度可下降70%，即使百草枯血液浓度较低，血液灌流对其仍有很强的清除率，因此积极早期行血液灌流有其理论基础，选择适当的治疗时间窗与预后明显相关。本研究采用患者及家属签字同意后于入院6 h内即采用血液灌流治疗（HP）治疗，同时配合洗胃、导泻、活性炭吸附毒物、防止肺纤维化等常规治疗。虽然早期清除具有有效性，但百草枯进入人体一定剂量后具有快速分布到全身各组织的特性，同时其在体内的重新分布及再次从组织中释放入血液循环，百草枯在血内具有明显的波动性，因此对于百草枯中毒患者，尤其大量口服的患者，为有效清除百草枯及其诱发产生的炎症介质，需要多次反复进行血液灌流治疗。但目前各院反复血液灌流策略多不相同，主要为两种治疗方案，其一为间断式血液灌流，本院较早采用首次HP后采用依次两灌（HA230及HA330）后续HP治疗，1次/d，每次共约5 h，连续7 d。其二为“连续”性血液灌流，本院近年来采用首次HP结束后采用百草枯尿液检测试剂盒检测尿中百草枯浓度，如尿液浓度高于3 μg/mL，采用血液灌流q8h不断循环治疗，直至患者尿液复检百草枯浓度在0～3 μg/mL。通过对比研究发现，在患者性别、年龄、服药及服药后入院治疗时间无差异性的条件下，两种治疗方案对于患者的治疗疗效及生存率和死亡率，差异无统计学意义（P>0.05），总体有效率约为64.4%，为究其原因，本研究进一步对比了两组中死亡患者的生存时间及总体死亡组和存活组与口服百草枯毒物剂量的关系，研究发现，“连续”血液灌流能明显增加死亡患者的存活时间，与间断血液灌流比较差异有统计学意义（P<0.05）。同时对比研究预后与服药毒物剂量的关系表明，生存组和死亡组服用毒物剂量比较差异有统计学意义（P<0.05），提示服药毒物的剂量可能对于患者的预后具有决定性的作用。
　　综上，分析上述现象的原因可能为：（1）患者口服百草枯后其快速分布于体内各组织中，具有缓慢释放特点，其存在于组织中的毒物对组织的损伤负有主要的责任，且损伤出现早，血液中的毒物浓度为其间接反映，服用毒物的量及服用后至入院时间（本研究平均为8～10 h）为影响其预后的主要因素之一，同时组织中百草枯具有缓慢释放入血的特点，其缓慢到间断或“连续”血液灌流清除血液中百草枯对于预后不具影响。（2）“连续”血液灌流在一定程度上能通过清除血液中百草枯的含量加快组织中百草枯入血，但对于服用较大剂量的百草枯的患者所起作用不大，只能延缓死亡患者的生存时间。因此对于百草枯中毒患者更好的治疗方案为创造早期组织百草枯清除剂才能更好地挽救患者的生命，提高其预后生存质量。
　　参考文献
　　 Liu Y，Qiu Q M，Ge Y， et s of hemoperfusion on plasma concentration and histopathological changes in paraquat poisoning rabbits. Chinese Journal of Industrial Hygiene and Occupational Diseases， 2011， 29（10）： 735-739.
　　 Liu P，He Y Z，Zhang X G， et al.. Chinese Journal of Industrial Hygiene and Occupational Diseases， 2011， 29（4）： 266-269.
　　 杨丽君，何庆. 以循证医学方法为百草枯中毒制定治疗方案 . 中国危重病急救医学， 2011， 23（10）：45.
　　 林涛，汪红霞. 重复血液灌流治疗对急性百草枯中毒的疗效观察 . 中国医学创新杂志， 2013， 10（25）： 27-28.
　　 Eddleston M，Adhikari S，Egodage S， et al. Effects of a provincial ban of two toxic organophosphorus insecticides on pesticide poisoning hospital admissions . Clin Toxicol （Phila）， 2012， 50（3）： 202-209.
　　 Kang C，Kim S C，Lee S H， et al. Absolute lymphocyte count as a predictor of mortality in emergency department patients with paraquat poisoning . PLoS One， 2013， 8（10）： e78160.
　　 Liu X W，Ma T，Qu B， et al. Prognostic value of initial arterial lactate level and lactate metabolic clearance rate in patients with acute paraquat poisoning . Am J Emerg Med， 2013， 31（8）： 1230-1235.
　　 郁慧杰，方强. 重度急性百草枯中毒患者的临床资料分析 . 中华劳动卫生职业病杂志， 2010， 28（10）： 786-787.
　　 孙凯，吕金如，刘霞，等. 血液净化治疗急性百草枯中毒疗效的Meta分析 . 实用临床医药杂志， 2011， 15（12）： 49-51.

本文链接：http://www.qk112.com/lwfw/yxlw/linchuangyixue/97080.html