射频热凝联合臭氧消融术治疗椎间盘源性腰痛的

　椎间盘源性腰痛是所有不以神经组织受压（即除外腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄等）为主要表现的腰椎间盘退行性疾病。疼痛源于椎间盘自身，不同于椎间盘突出压迫神经根所致的根性痛，通常涉及的部位有腰部、臀部、大腿外侧。查体时棘突部位有深压痛，棘突旁压痛不明显，多无神经根损害的阳性体征。椎间盘源性腰痛治疗方法很多，椎间盘电热法纤维环成形术（intradiscal electrothermal therapy，IDET）通过封闭纤维环小裂缝起到治疗作用，但封闭的小裂缝易再次损伤破裂；低温等离子射频消融髓核成形术（coblation nucleoplasty，CN）是用射频电场生成等离子层，分解髓核蛋白分子而完成其重建，使椎间盘内压降低，但低温不能灭活窦椎神经，易复发；人工髓核假体置换术（prosthetic dics nucleus，PDN）保留纤维环、终板等结构，但手术要求椎间盘纤维环完整。射频热凝纤维环成形术（radiofrequency annuloplasty，RFA）是通过高频变化电极起热来破坏髓核结构，灭活盘内增生的神经，因热破坏体积有限，疗效欠佳。笔者采用射频热凝联合医用臭氧消融术治疗椎间盘源性腰痛37例，现总结报告如下。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料 选取2011年9月至2012年4月在本院住院治疗的腰腿痛患者89例，排除椎间盘突出、腰椎滑脱、椎管狭窄等疾病患者13例，将剩余的76例行椎间盘造影术。造影阴性者经物理及实验室检查诊断为梨状肌综合征，坐骨神经盆腔出口狭窄综合征，臀上皮神经卡压综合征，脊神经后支外侧支卡压综合征等疾病。为了得出更准确的结果，只将造影阳性的37例患者纳入观察对象，行射频热凝联合臭氧消融术治疗。其中男20例，女17例；年龄21～67岁，平均（30.0±7.8）岁；病程1～4年，平均（2.5±0.7）年。L3～4椎间盘5例，L4～5椎间盘15例，L5～S1椎间盘13例，L3～4 + L4～5椎间盘1例，L4～5 + L5～S1椎间盘3例。腰部疼痛9例，腰部伴臀部疼痛12例，臀部疼痛8例，臀部伴大腿外侧疼痛6例，大腿外侧疼痛2例。
　　1.2 诊断标准 ①腰痛反复发作，不伴下肢放射痛和间歇性跛行，持续时间超过6个月，且经正规非手术治疗后无明显缓解；②X线检查除外腰椎峡部裂、腰椎滑脱和腰椎不稳定；③CT影像除外椎间盘突出、腰椎管狭窄和其他异常；④MRI影像显示髓核T2加权低信号或正常信号；⑤椎间造影时诱发与以往相同的下腰部剧烈疼痛。
　　1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②同意接受治疗，并签署知情同意书。
　　1.4 排除标准 ①合并侧隐窝狭窄者；②Ⅱ度以上滑脱者；③合并严重的心、肺、肝、肾疾病与精神病患者。
　　2 方 法
　　2.1 手术方法 患者俯卧位，腹部垫一薄枕，确定病变椎间盘及进针点。L4～5以上椎间盘穿刺时，穿刺点与病变椎间隙平行，旁开中线8～12 cm，取与中线矢状面成45 °～55 °夹角；L5～S1椎间盘穿刺时，穿刺点在髂嵴后缘与髂后上棘连线上，距后正中线6～9 cm处；穿刺针与身体矢状面成45 °～60 °夹角的同时，针尖向足侧倾斜20 °～30 °。消毒铺无菌巾，用质量分数0.5%利多卡因麻醉针点并沿穿刺方向进行麻醉，采用22号长度15 cm、裸露端3 mm的射频穿刺针进针，在CT引导下经“安全三角区”进入病变椎间盘；穿刺针理想位置是针尖位于椎间盘中心或中后1/3交界处，注入复方泛影葡胺注射液3 mL，诱发与平时完全一致或相似的疼痛，并经CT扫描显示椎间盘结构有纤维环撕裂或不规则形态改变者为阳性，并以相邻间盘穿刺造影结果为对照。固定射频穿刺针，放入射频电极，与射频热凝器（深圳安科，ASA-601T）连接，测阻抗为150～300 Ω时，表明射频针进椎间盘内；先给予100 Hz感觉功能测定，无下肢及腰部的异感及疼痛，再给予2 Hz运动功能测定，相应神经分布区内无肌束搐动，表明射频针位于不损伤运动、感觉神经的安全位置；调节射频温度分别为60 ℃、70 ℃、80 ℃，各持续作用60 s，共进行2次。然后撤出射频电极，用一次性10 mL无菌注射器分次取质量分数为40 mg·L-1的臭氧（济南三氧科技有限公司生产，SYZ-80A型臭氧治疗仪）10～20 mL，2～3 min内匀速注入，并保持一定压力，使臭氧和髓核广泛接触。手术时间为30～60 min，平均40 min；术中针孔均未出现超过5 mL的出血量。所有患者术后均住院观察7 d，术后卧床1～2 d，1～2周内佩戴腰围并在床上行腰背肌锻炼，2个月后恢复日常活动，6个月内禁止负重。
　　术前1 d，预防性给予林可霉素每次0.6 g，每日2次，静脉滴注，用至术后3 d；术后用甘露醇250 mL及七叶皂苷钠10 mg，每日1次，静脉滴注，连用3 d。术后2例出现一过性腰痛，可能为臭氧致未完全破裂的椎间盘内压力增大引起的“疼痛复制效应”，口服美洛昔康7.5 mg，每日2次；另取双侧L1～4华佗夹脊穴，即棘突中点旁开2.5～3 cm；选用泰兴市三里医疗用品厂生产的0.35 mm×50 mm一次性皇龄牌针灸针，针尖向内侧倾斜10 °刺入；进针1.5～2寸有下肢串麻，针尖位于神经根椎间孔外口位置时，接通经穴治疗仪（成都航天产业开发有限公司，HJ6805-2型），刺激参数为疏密波（2 Hz/100 Hz）、强度（5±2）mA；1次治疗30 min，每日1次，症状均于3 d内缓解。
　　2.2 疗效评定标准 ①疼痛评定：采用视觉模拟评分法（VAS），让患者在标尺上标出自己疼痛不适的分值，0分表示无痛，10分表示最痛，对腰腿部疼痛及不适进行评分。②临床疗效评价采用改良Macnab标准。优：症状消失，工作和运动完全恢复。良：偶有腰部、下肢疼痛不适，工作无限制。可：仍有腰部、下肢疼痛不适，但症状明显减轻，工作受限制。差：症状、体征无改变，需要药物治疗或手术治疗。
　　2.3 统计学方法 采用SPSS 11.5软件进行统计分析。计量资料以表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
　　3 结 果
　　分别于术后1，6及12个月对患者进行3次随访，均未见感染、神经根损伤及其他特殊不适症状。与术前比较，术后VAS评分降低，差异有统计学意义（P < 0.05），见表1。按照改良的Macnab标准评分，术后1，6及12个月的优良率分别为70.27%，78.38%和81.08%，见表2。
　　4 讨 论
　　椎间盘源性腰痛的确诊主要以椎间盘造影术为准。目前认为，椎间盘退变是导致椎间盘源性腰痛的 主要原因，有两种机制：①力学机制。由于退变导致纤维环撕裂、松弛，破坏了椎间盘的稳定性，增加对神经末梢机械性刺激。②化学机制。椎间盘病变过程中释放大量的细胞因子，对神经末梢产生化学性刺激引起炎性反应而产生疼痛。保守治疗不能改变致病椎间盘的病理状态，也不能解除椎间盘内的炎性反应，这也就解释了保守治疗椎间盘源性腰痛效果不明显的原因。
　　射频治疗椎间盘源性腰痛原理主要是热效应，对损伤的纤维环和神经根水肿、椎管内的炎性反应起到良好的治疗作用。臭氧具有瞬间强氧化性，可氧化分解髓核内蛋白多糖大分子聚合物，使髓核结构破坏，臭氧还有抗炎和镇痛作用，可刺激抗氧化酶的过度表达以中和炎性反应。射频热凝联合臭氧消融共同作用下减轻和消除导致椎间盘源性腰痛的两大致病机制，起到治疗的作用。
　　射频与臭氧的共同作用使盘内压降低，射频治疗产生的热效应破坏部分髓核，使纤维环紧缩，并毁损窦椎神经的痛觉末梢从而阻断疼痛传导。臭氧具有很强的消炎作用，能减轻炎性物质对窦椎神经的剌激；臭氧具有强氧化性，使部分髓核氧化变性。两种微创方法的共同使用，临床治疗效果优于单用射频或单用臭氧。对于术后“疼痛的复制效应”，加用电针治疗，以促使血管扩张，并抑制血小板凝聚，从而使血液循环改善。窦椎神经分布相邻的1～2个椎体节段，治疗中疗效差可能与手术节段选择少有关，有些患者可能合并有其他的如棘上、棘间韧带损伤，小关节炎症等影像学不易发现的疾病，出现疗效欠佳的情况。但作为一特殊类型相对独立的椎间盘源性腰痛，采用射频热凝联合臭氧消融治疗具有创伤小、安全性高、疗效肯定，且不易反弹，近期、远期疗效满意的优点，是治疗椎间盘源性腰痛安全有效的方法。
　　综上所述，该治疗会对椎间盘髓核进一步破坏，但由于经济原因经影像学复查患者例数过少，未能发现本术式会引起术后椎间隙的进一步狭窄或出现腰椎不稳。巩大义报道称，一侧椎板开窗髓核切除，不但未见腰椎不稳发生，并且椎间隙狭窄变化发生率也较低。由于这种术式髓核的破坏量大于射频联合臭氧消融破坏量，故本术式不会引起椎间隙的狭窄。
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