作者：刘胜，吴勤祥,秦双
作者单位：新乡医学院第一附属医院普外科，河南卫辉453100；南阳医学高等专科学校第一附属医院，河南南阳473058
【摘要】目的探讨腹腔镜下治疗老年急性胆囊炎的临床疗效。方法对77例老年急性胆囊炎患者行腹腔镜下胆囊切除术(lc)并观察疗效。结果77例lc，其中成功74例，3例因炎症黏连严重而中转开腹手术，11例术中胆道造影显示胆总管结石4例，均行lc联合术中胆道镜取石成功，全组无严重并发症发生。结论老年急性胆囊炎患者行lc是安全可靠的。
【关键词】老年人；胆囊切除术；腹腔镜
腹腔镜手术具有创伤小、恢复快的明显优势，随着术者操作水平的提高及经验的积累，以及新的医疗器械不断出现，腹腔镜手术的范围不断拓展，目前广泛应用到胆囊、胃肠［1-2］、肝脏［3］、胰腺［4］、疝气［5］、泌尿［6］、妇产［7］等疾病。急性胆囊炎是常见的外科疾病，随着腹腔镜下胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy，lc)技术的日渐成熟，各类急性胆囊炎已不再是lc的禁忌证，但老年患者合并症多，病情进展快，手术耐受性差，老年急性胆囊炎患者行lc存在较大难度。新乡医学院第一附属医院2002年1月至2007年12月对60岁以上急性胆囊炎患者77例行lc治疗，效果满意，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
77例中男21例，女56例，年龄60～81岁，平均（69±2）岁，均表现为右上腹痛或压痛，伴恶心、呕吐，白细胞升高或中性粒细胞升高。b超检查示胆囊明显肿大54例，均表现为胆囊壁增厚、毛糙、胆囊内有漂浮絮状物；提示急性结石性胆囊炎69例，急性非结石性胆囊炎8例。11例b超显示胆总管轻度扩张0.8～1.1cm，均未发现肝内外胆管结石。发病时间:72例<72h，5例>72h。术前合并其他内科疾病59例(76.62%)，其中合并2种或2种以上疾病者共41例(53.25%)，高血压病39例(50.65%)，糖尿病16例(20.78%)，冠心病29例(37.66%)，慢性阻塞性肺病11例(14.29%)，肝功能异常6例(7.79%)。按腹腔镜术中所见及病理分类：急性单纯性胆囊炎67例，化脓性胆囊炎9例，坏疽性胆囊炎1例。
1.2手术方法
气管插管全身麻醉后，常规建立气腹，co2气腹压力控制在1.33～1.60kpa，采用四孔法技术，先插入腹腔镜观察胆囊周围及calot三角黏连情况，分开大网膜及黏连组织，先显露胆囊，若胆囊张力高则在胆囊底下方约2cm处进行减压顺行或顺逆结合切除胆囊。如既往有胆源性胰腺炎、黄疸史，术前直接胆红素升高、b超示胆管扩张者，均行术中经胆囊管胆道造影。对感染、术中显示不清的lc术后常规肝下放置引流管，严重者中转开腹。
2结果
本组77例急性胆囊炎中，74例lc成功，其中11例术中胆道造影，显示胆总管结石4例，均行lc联合术中胆道镜取石成功。3例因calot三角炎症黏连严重而中转开腹胆囊切除，中转手术率3.90%。手术时间（65±25）min。术后腹腔引流液（60±25）ml。一般术后1～3d拔除引流管，术后住院（5±2）d。无肝外胆管损伤、胆囊动脉出血再手术、肠管损伤、胆汁性腹膜炎、腹腔脓肿等严重并发症发生。
3讨论
3.1老年急性胆囊炎的临床特点
(1)起病隐匿，临床体征不典型；(2)病情重，病情进展快；(3)合并有其他器官疾病多。老年人发病前有较重的伴随疾病者可达到65%，以呼吸系统疾病占首位，其次为心血管系统疾病，这些伴发病对预后有很大的影响，有无伴随病其病死率分别为16%及7%。
3.2手术时机
老年人急性胆囊炎保守治疗病死率高，一旦确诊应争取早期手术。毛静熙等［8］认为，急性胆囊炎影响手术的唯一因素是发病时间，程章林等［9］认为腹腔镜胆囊切除的手术时机最好在发病72h。koo等［10］也认为病程是决定lc能否成功的主要因素。作者认为，由于老年人血管硬化等因素，一旦胆囊炎急性发作，病程进展快，保守治疗效果差，易发生胆囊化脓、积脓、坏疽、穿孔，产生严重后果。除全身条件极差不能耐受手术者外，均应争取在发病48～72h内施行lc；此时胆囊及肝门处黏连多为纤维索性，局部水肿不严重，与周围黏连容易分离，可以提高手术效果，降低中转开腹率和严重并发症发生率，缩短术后住院时间。
3.3手术操作中应注意的问题
尽量缩短手术时间，操作轻柔，加强心电监护，建立气腹应低流量，持续气腹压力不宜太高，应控制在1.33～1.60kpa，穿刺时注意防止皮下气肿，手术后注意排尽腹腔内co2气体，同时麻醉不宜过深，以保证手术完成时，患者能迅速清醒［11］。
急性炎症期胆囊往往肿大、充血、水肿，与周围黏连、解剖不清。分离黏连时应采用先分离胆囊周围的黏连和电切分离的方法，逐渐将黏连分离到胆囊壶腹与胆囊管的交界部位，确认壶腹部，解剖出胆囊管，再追踪胆囊管的远端走行，但不要过多地向胆总管方向游离，以免损伤胆（肝）总管，这在胆囊管短粗时，显得特别重要。张力过高时，造成夹持困难，妨碍了显露calot三角及胆囊颈管，此时可于胆囊底部穿刺减压，但减压不宜过大，须保持部分张力，以利于calot三角解剖分离及胆囊剥离。胆囊壁厚水肿仍难以抓持者于胆囊壶腹部剪开，单层抓持。原则上是宁伤胆囊
，不伤胆管。胆囊在急性炎症期组织水肿、脆弱，应避免分离时将胆囊管骨骼化。在用钛夹夹闭胆囊管时，不要用力太大，以免部分夹断管道，术后残端坏死、脱落而发生胆漏。如遇胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿时，在术中必须紧靠胆囊颈或胆囊管结石嵌顿处囊壁分离，分开calot三角后方后，再分离肝胆囊三角，弄清胆囊管与胆(肝)总管或右肝管的关系后，再处理胆囊管。解剖calot三角确有困难，应考虑逆行、逆行与顺行结合行胆囊切除术。对于胆囊三角的出血，不可慌张，不可随意乱夹、乱凝以免造成胆道侧壁伤或不完全性或完全性胆管闭锁、电灼伤。正确处理方法是迅速夹住出血点，清洁术野，辨清解剖后予以结扎。
急性胆囊炎时大网膜与胆囊存在黏连，往往需要钝性剥离，创面较大，因胆囊壁充血水肿明显容易破裂，术中渗血较多，术后的炎症渗出容易引起胆囊窝积液，成为潜在病灶。而放置引流管不仅可引流炎性渗液，减少腹腔脓肿、膈下感染等并发症，更重要的是可观察有无术后出血或胆漏的发生，以便及时处理。本组146例均在肝下间隙放置引流，视情况于术后24～72h拔管。术后24～48h所有病例均有炎性渗液引出，引流量25～95ml，平均40ml，本组无膈下感染或腹腔脓肿发生，可能与有效的引流物置放有关。
急性胆囊炎由于局部炎症黏连严重、解剖变异、脂肪堆积等各方面原因导致三角区解剖结构改变，或三角区发现暂时无法确认的管状结构，或术中可疑胆管扩张、结石、畸形、肿瘤等，或术前可疑胆总管病变者，术中胆道造影既能及时发现解剖异常，避免胆管损伤，又能有效提高手术安全性，减少术后并发症。
适时主动中转开腹是保证lc安全的重要措施，尤其是老年人麻醉、气腹和手术时间均不宜过长，切忌片面追求lc成功率而勉强镜下操作。当遇到胆囊三角致密黏连，分离困难；术中发现胆囊管解剖变异或胆管病变；术中出现难以控制的大出血；胆囊管夹闭后仍有胆汁溢出，提示有胆管损伤；疑有胆囊癌变可能或合并其他脏器的病变等应果断中转。本组3例因胆囊三角致密黏连，分离困难均适时主动中转开腹，避免了严重并发症的发生。
总之，对待老年人急性胆囊炎要积极而又慎重，只要高度重视围手术期的处理，严格掌握手术的适应证，把握手术时机及技巧，除全身条件极差不能耐受麻醉和手术者外，大多数老年人急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除是安全可靠的。
【参考文献】
［1］孙立宝,周薇莉,赵晓波.腹腔镜下改良soave术治疗婴幼儿先天巨结肠20例［j］.实用儿科临床杂志,2006,21(23):1628-1629.
［2］靳三丁,严海燕,侯广军,等.腹腔镜在肠道出血诊治中的应用［j］.实用儿科临床杂志,2007,22(19):1508-1509.
［3］朱会敏,张丽丽,刘利东,等.腹腔镜下肝脓肿引流术的临床应用38例分析［j］.
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