中医药治疗强直性脊椎炎临床研究概况

摘　要：本文主要综述了国内近十年来强直性脊柱炎的中医药临床治疗状况，概述中医辩证论治、针灸、中药熏蒸、推拿等，并探讨中医药治疗该病目前存在的问题及临床研究展望。

关键词：中医药 强直性脊椎炎 中药内服 中医外治 综述
　　强直性脊柱炎（Ankylosing spondylitis，简称ＡＳ）是一种类风湿因子阴性的慢性进行性炎性疾病，主要累及脊柱、中轴骨骼和四肢大关节，随着病变不断发展，关节出现融合，终可导致畸形及残废，中医将其归属于痹症之“骨痹”“肾痹”范畴。现代学者有据《内经·上古天真论》：“因而强力、肾气乃伤、高骨乃坏”。把其命名为“高骨病”。中医学家焦树德将其命名为“大偻”。中医认为“风寒湿三气杂至，合而为痹”为痹症的外因所在，内因与其先天不足，肾督阳虚有关。《黄帝内经》曰：“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾”说明其有“复感于邪，内舍于肾“的特点。笔者就近十年来运用中医药方法治疗强直性脊椎炎的临床研究进展综述如下。                             
　　中药内服治疗
　　中医辩证论治
　　中医治疗首重辩证论治，当代众多医家根据病机或临床表现的不同将本病分为不同的证型。朱良春[1]把辨病和辨证相结合 ，分前期“肾痹型”和久痹肾督虚损瘀滞“骨痹型”两类论治，对于强直性脊柱炎前期“肾痹”型又分湿热郁阻和肾督亏损两型。针对湿热郁阻型治以清湿热，补肾督，通奇经。对于强直性脊椎炎久病肾督亏虚“骨痹”型治以益肾壮督，蠲肾通络。组方标本同治主次分明。疗效优良。娄玉钤[2]将其中医辩证分为三种类型1）肾虚督寒，治以补肾壮督，温经散寒，活血化瘀。补肾强督治尪汤加减。2）肝肾两虚。治以滋补肝肾，壮骨荣筋。健步壮骨丸合补肾强督治尪汤加减。3）督脉邪滞，久郁化热。治以益肾壮督，清热活络。补肾清热治尪汤加减。焦树德[3]将强直性脊柱炎分为以下几种常见证型：①肾虚督寒证，治以补肾强督，佐以祛寒化湿，通活血脉，强化筋骨为主，补肾强督治偻汤主之。②邪郁化热证，佐以苦以坚肾，化湿清热之品，补肾强督清化汤治之。③痹阻枝节证，可适加疏风、散寒、通利关节活血通络之品，补肾强督利节汤用之。④邪及肝肾证，可加调肝理肺之品，补肾强督调肝汤加减。殷海波[4]等对194例患者进行了研究，发现湿热痹阻证、肾阳亏虚证、瘀血痹阻证三种证候的出现频率最高，且湿热痹阻证、肾阳亏虚证多为主证，瘀血痹阻证多以兼证形成存在。他根据不同的证候，施以清热利湿、活血通络或补肾强腰、活血通络之法。
中药运用及组方
　　朱良春[1]认为在治疗强直性脊椎炎以补肾督为根本。其经验方“益肾蠲痹丸”（地黄、当归、仙灵脾、蜈蚣、全蝎、地鳖虫、鹿衔草）在临床上广泛应用。其对于“肾痹”类的湿热郁阻型，治以清湿热，补肾督，通奇经。处方：蒲公英、怀山药、金荞麦、蛇舌草、威灵仙各30克，青蒿、银柴胡。地鳖虫、乌梢蛇、炙蜂房、徐长卿、广地龙、炙僵蚕、虎杖各10克，甘草6克。水煎服，日一剂。对于肾督亏损，脉络不利之肾痹，治以益肾壮督，蠲痹通络。处方：穿山甲50克，生黄芪、鸡血藤、威灵仙各30克，鹿角霜、制元胡各20克，仙灵脾、熟地黄、仙矛各10克，乌梢蛇、肉苁蓉、补骨脂各10克。唐先平[5]把强直性脊柱炎分为早期、活动期、缓解期3期。早期多为肾督亏虚，寒湿痹阻证，治以补肾益督，散寒通络。方药：狗脊、山茱萸、川续断、巴戟天、秦艽、生地黄、赤芍、白芍、牛膝、杜仲、蜈蚣、青风藤、伸筋草、穿山龙。活动期以肝肾阴虚，湿热痹阻证多见，治以补益肝肾，清热解毒，化湿通络为主。方药：知母、黄柏、怀牛膝、萆薢、山茱萸、狗脊、木瓜、秦艽、土茯苓、忍冬藤、苦参、穿山甲、穿山龙、半枝莲、白芥子。缓解期多为肝肾亏虚，痰瘀痹阻证，以滋补肝肾，化痰祛瘀通络为治疗法则。组方：狗脊、山茱萸、鹿角胶、鸡血藤、黄芪、青风藤、半枝莲、白芥子、土贝母、赤芍、蜈蚣、僵蚕、穿山甲。刘向敏[6]从益肾着手，佐以活血通督之品，通过补肾以壮骨，使骨坚则邪痹可祛。自拟益肾活血通督汤。基本方：熟地 10g、山茱萸 15g、杜仲 20g、鹿角霜 10g、骨碎补 15g、仙灵脾 10g、狗脊 20g、独活 10g、灵仙 10g、茯苓 20g、黄芪 30g、当归 10g、全蝎 8g、蜈蚣 2条、乌梢蛇 10g、制川草乌各 10g、制乳没药各 10g、川牛膝 10g。脊背痛重者加羌活；肩背痛重发僵者加姜黄；肢节痛重者加桑枝；腰骶痛重者加桑寄生；瘀血明显者加桃仁、红花、川芎等。娄玉钤[2]认为本病的关键是肾督亏虚，自拟肾痹汤方药：狗脊、桑寄生、牛膝、木瓜、首乌、炒山甲，治疗本病67例，有效率92%。
　　中医外治法
　　1针刀，针灸
　　杨天明[7]采用小针刀治疗强直性脊柱炎，方法如下：患者取俯卧位，暴露脊背凸起部，常规先从驼峰处切割松解，用紫药水定点标记，常规皮肤消毒，用朱氏I型3-4号针刀，与人体纵轴平行进刀，深度达横突骨面间，转动刀锋使刀口线与横突平行，在横突上缘和下缘横行切割3-4刀，解开横间肌和横突韧带。棘间韧带其主要病变在棘突下方，晚期患者切断部分棘间韧带，作切开剥离，直到针刀下有切开松动感出针刀。压迫针孔，等不出血为止。每次治疗3-5个椎体，5-7天后做下一次。治疗报道7例，疗效佳。梁杰群［8］采用小针刀疗法治疗强直性脊柱炎，操作时让患者俯卧位，于脊柱带区及两侧骶髂关节区选取压痛显著的痛点进针刀。通常刀口深度达骨膜或关节滑膜，采用纵行切割、横行摆动等各种针刀操作方法，对局部粘连、挛缩、板样硬化的软组织进行切割、剥离、扩通。针刀下有松动感时出针。每次治疗取4～6个进针点，每周治疗2次， 10次为1个疗程。一般治疗2～3个疗程。共治疗28例，显效14例，有效12效，无效2例，总有效率达92.8%。曾莉［9］以扬刺夹背穴法治疗强直性脊柱炎22例，以相应病变椎体部位的夹脊穴和骶髂关节痛点为治疗点，进针后以中度提插捻转和刮柄法为主，2个疗程总有效率81.8%。张俊英［10］采用针刺华佗夹脊穴和督脉穴治疗。主穴选相应节段的华佗夹脊穴、人中、大椎、命门、阿是穴。颈部疼痛配后溪、天柱；背部疼痛配身柱、至阳、大杼、绝骨；腰骶部疼痛配肾俞（双）、委中、四髎。操作时人中采用雀啄泻法，命门、肾俞、华佗夹脊穴采用捻转补法，余穴均采用捻转平补平泻法。每日1次，每次留针30min，15日为1个疗程。1 个疗程结束后休息5日，再继续下个疗程的治疗。连续治疗6个疗程统计疗效。共治疗40例，治愈15例，显效21例，无效4例，总有效率90%。张振伟等［11］取穴用华佗夹脊穴、阿是穴、颈夹脊穴、背腰部的膀胱经穴和督脉经穴。选用中粗钨锰火针，找准穴位，用指甲掐痕或紫药水做好标记，局部用75%的酒精消毒，然后将火针在酒精灯上烧红至白亮，快速点刺，疾进疾出，不留针，每穴点刺3～5针，深约2～3分，点刺后速用消毒棉球按压3min（治疗后3天内局部不能沾水）。每天3～4个穴位，每日治疗1次，每周治疗5次，2周为1个疗程，连续治疗2个疗程，4周后评定疗效。共治疗患者23例，痊愈4例，显效9例，有效7例，无效3例，总有效率86.96%。龚福英［12］选取大椎、至阳、腰阳关、次髎、秩边等穴位。大椎、至阳、腰阳关以温针灸，次髎、秩边用电针加TDP治疗，每星期治疗2次，10次为1个疗程。治疗患者51例，显效28例，好转17例，无效6例，总有效率88.2%
　　2中药熏蒸，推拿，膏药外贴
　　贺旭林[13]运用推拿配合中药熏蒸治疗强直性脊椎炎。熏蒸方法如下：海桐皮、透骨草各15克，桃仁、红花、当归、川穹、白芷、防风各10克，川椒12克。以上各药研末装入药袋内，置入中药熏蒸床药池内煮沸5分钟，患者平卧于熏蒸床上熏蒸腰背部30分钟，每天一次，再配合推拿，一日一次，三十日为一疗程。观察29例，总有效率89.6%。石跃[14]运用针灸配合中药熏蒸治疗，针刺取穴：主穴以夹脊穴、督脉穴、八髎穴为主，配穴：风池、风府、环跳、委中、承山、昆仑。隔日一次，十五次为一疗程。熏蒸药用生川草乌，川牛膝，川穹，红花，伸筋草，透骨草各30克，采用特制温控中药熏蒸床，将药物放入电热锅中加水2000ml，加热煮沸20分钟后，患者仰卧于熏蒸治疗床上，对病变部位熏蒸，水温控制在65-75度之间。每次熏蒸30分钟，隔日一次，15次为一疗程，治疗30例，总有效率90%。李文根[15]运用中药熏蒸配合手法治疗方法如下：患者俯卧于按摩床上，医者双手掌重叠，右手掌按触脊柱的第一胸椎开始，自上而下推按脊柱督脉约5分钟，然后由单手掌沿两侧足太阳膀胱经及华佗夹脊穴按揉10分钟，再行点按两侧阿是穴约5分钟，督患者配合深呼吸，张口禁憋气，双手叠加闪后凸的胸椎10次，左右斜扳腰椎，双下肢后扳，仰卧位屈膝，屈髋，旋款，直腿抬高以及“4”字试验活动，手法治疗约20分钟，每天一次，10次为一疗程。同时结合中药熏蒸，临床治疗38例，有效率占97.4%。王谦[16] 运用推拿结合膏药外贴治疗如下：患者俯卧于治疗床上，医者先用拇指沿督脉循行方向，缓缓从大椎穴推至长强穴，疏通督脉；然后将拇指与示指分开成“八”字形，沿脊椎两侧的足太阳膀胱经，徐徐向下理顺分推至骶尾部。反复4-5次。点按阿是穴、肾俞、命门、环跳、委中等穴位。然后医者用双手拇指紧靠大椎穴棘突，从上至下向外用力，分离脊椎两侧的骶棘肌至腰骶部，再将两手四指并拢，从上而下弹拨骶棘肌，并用双拇指弹拨痉挛的腰部肌群及臀大肌。接着医者双手重叠，从患者胸椎均匀用力掌压至腰骶椎，重点掌压部位为胸椎。然后嘱患者侧卧，下面的腿伸直，上面的腿呈半屈曲位，医者两肘部分别抵住患者的肩前部及臀部，以腰椎为支点轻轻旋转。左右各1次。每3d治疗1次，10次为l个疗程。膏药制作方法 ：选用全蝎、蟆蛤、川乌、草乌、肉桂、红花、黄丹等30余味，用麻油炸枯后，再用文火熬制成膏，然后将麝香、血竭等调配均匀后备用。待推拿手法结束后，将膏药加热后贴敷于患处。15d更换1次，6次为1个疗程，治愈率50.6%，显效率86.5%
　　问题与展望
　　强直性脊椎炎是一种病程迁延、容易反复、较难治疗的疾病，一旦治疗不当，发展到后期最终可导致畸形及残废，丧失劳动能力，甚至缩短患者寿命。其病因和病机复杂，至今尚未完全阐明，故治疗上西医目前缺乏特效的治疗方法并且副作用较大。中医药治疗针对个体患者灵活的运用辩证、辨病、内服、外用、整体和局部治疗结合的方法。收到良好的效果。实践证明，中医药对于强直性脊椎炎的治疗，和西医治疗手段相比，具有疗效确切，不良反应少，安全价廉的独特优势。值得深入研究，并给予推广。目前存在一些问题1）医家们根据各自的经验、体会把证候分型繁杂多样，没有一些客观性指标使强直性脊柱炎的辨证分型在定性、定量的基础上进行。2）缺乏统一的规范的诊断、病变的分期分型及疗效评判标准。3）中医药的发展通过科学实验研究验证需要一个漫长的过程，对于该病，缺乏可靠、准确的动物模型，阻碍了深入研究发展机理，探讨有效治疗方案的工作的进行。4）由于临床辨证分型的不统一，致使临床观察患者和跟踪数据无可比性。临床研究方向展望：1）治未病思路。根据强直性脊椎炎具有季节性发病特点，如冬、春两季为高发病季节，季节转换前给予中医药调治，增加患者机体抵抗力，治病发于萌芽状态。2）强调中医药的内服外治。大力发展中医外治法，如针灸、推拿、针刀、中药熏蒸、膏药外贴等。减少内服药物的副作用。3）治疗脊椎病变节段。根据该病发展有自下而上逐渐丧失关节功能的特点，针对患者脊椎病变段积极的治疗可有效恢复病变关节功能，阻止病变段继续向上发展，因此开发局部外治中药制剂很重要。我国目前中医治疗强直性脊柱炎的科学化研究还处于初期阶段，随着对强直性脊柱炎的发病及病理机制的深入认识，将辨证分型统一起来，更加科学地、客观地、合理地指导强直性脊柱炎地治疗，中医药治疗强直性脊柱炎的前景很广阔。
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