踝关节骨折的手术治疗与功能康复的效果分析

　踝关节作为人体的主要承重关节，是由距骨、腓骨下端和胫骨三个部分组成的。关节面间能够紧密的连接[1]，其主要的功能是可以进行屈伸活动，作为将人体的垂直状转化为弓状的结构，容易出现损伤。该关节骨折在骨折总数上占到4%，位于所有关节骨折的首位。所以在对其进行治疗的过程中，精确的解剖、复位以及良好的内固定对术后的效果有着很大的影响。另外术后患者系统的康复练习对踝关节骨折治疗后的恢复也起着很大的作用，并可以很好的减少并发症的发生。为了探讨踝关节骨折手术的治疗与康复效果，本研究对手术治疗的踝关节骨折患者资料及康复报告进行总结以及分析，现报道如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择2011年1月～2012年1月在浙江省湖州市中医院进行手术治疗的踝关节骨折患者114例，其中男84例，女30例；年龄22～76岁，平均（39.3±6.2）岁。患者致伤原因包括：交通事故58例，扭伤30例，坠落伤16例，压砸伤10例。其中，闭合性骨折98例，开放性损伤16例。旋前外旋型38例，中旋后内收型30例，旋前背屈型24例，旋后外旋型22例。所有患者均进行了踝关节早期处理、切开复位、手术治疗、术后功能锻炼。
　　1.2 方法
　　踝关节骨折除了踝上部位骨折外，大多都存在踝关节内的骨折。由于膝关节、髋关节骨折面与踝关节相比较大，因而踝关节骨折的负重要大于膝关节与髋关节。因而一旦踝关节治疗不恰当，就容易导致患者出现关节不稳及创伤性关节炎的症状。由于上述种种原因，在加上踝关节骨折的治疗要求是要尽量达到复位要求，因而需要及时的进行功能性训练。这就导致患者的骨折部位会受到冲击，因而愈合后较难达到关节活动的要求。对于陈旧性的骨折以及手法复位，在治疗时宜采用手术治疗的方法[2]。
　　1.2.1 早期处理 由于患者的踝关节一般缺少肌肉作为保护，因而一旦出现移位较为严重的骨折，就会出现皮肤水肿以及关节骨折的症状。患者在受伤的数小时后，可能会出现水疱，因而需要及时的切开，进行复位处理。据统计，患者受伤后，在8 h内处理和5 d内处理的伤口，在愈合上有明显的差异。另外，还要将患者的患肢抬高，并对其进行局部冷敷，还要限制其肢体运动。对于不适应复合适应证的骨折，不能在其皮肤上涂抹止痛膏，以防止其对患者的皮肤出现继发性的伤害[3]。
　　1.2.2 切开复位手术时机 为了保证患者的关节软骨及关节能够在早期活动，就要在临床上正确的对患者的踝关节骨折进行认识和处理，保证其软骨能够较快的恢复。因而医生技术的高低，对于患者病情的判断以及对其受伤机制和适应证的分析，对于治疗方法的选择具有十分重要的意义。踝关节皮下组织容易出现肿胀的症状，关节周围还没有肌肉组织，因而外伤就容易导致其出现血肿。应进行手术的患者适应证有：①单踝骨折；②双踝骨折；③三踝骨折；④外踝骨折有旋转移位、重叠；⑤内踝骨折移位；⑥两骨折端之间有软组织嵌入[4]。
　　1.2.3 单踝骨折的治疗方法 随着临床上对生物力学研究的不断深入，人们逐渐认识到了外踝的作用。由于距骨的转动类似于圆锥转动，而在活动中，外踝关节与距骨的活动面积要明显大于内踝，因而踝关节的治疗应将重点放在踝关节的修复上，只有外踝关节做好了固定和复位，才能较好的恢复踝关节的功能。对于外踝骨没有撕脱或移位性骨折的患者，一般应采用外固定，而对于内侧结构损坏的患者，则参照双踝骨骨折的治疗方法。对于内踝骨的骨折要注意，应以关节的复位为主，不能只是关注患者的骨折线，内踝骨的骨折解剖复位和稳定可以保证距骨的稳定。对还存在内踝骨骨折或者向外移动的患者，或者骨折块移至踝穴内的患者，应进行切开复位，因而要求患者必须根据解剖复位的标准[5]。在手术中，一般难以观察到软骨对位，因而应该根据内侧的骨折线，使其内踝对位。除此之外还要注意，在使用器械撬动和挤压软骨面时，需要固定好松质骨螺钉，要注意尽量一次成功，不能反复使用钳夹和钻孔，否则容易造成内踝骨折块碎裂或螺钉松动。对于骨折块较小的患者，可以用钢丝加以固定。对于延伸到内踝的垂直骨折，可以用小型钢板加以固定。该治疗方式的优点是使用了吸收螺钉代替普通螺钉，因而无需再次手术取钉[6]。
　　1.2.4 双踝骨折的治疗方法 对于双踝骨折的治疗。由于闭合的固定不容易保持患者的复位位置，而双踝骨折手术治疗要将外踝骨对位，并且用钳夹加以固定，在检测好患者的下胫腓联合韧带的稳定度后，还要对患者的拉钩拉腓骨下端进行检查。在患者的距骨完全复位之后，要确定其旋转的位置，并且要对其内踝骨再次进场固定和复位。在复位后要确定患者的外踝骨折是否符合解剖对位，如果是斜行的骨折，则还需使用2枚螺钉，将其拧入，使其穿过皮质，以加压，如果是横断骨折，则要纵向劈开患者的韧带，做好其髓内的固定，并且使其下端向外延展。对于该角度，应保证患者的髓内植入物能够尽量的适应，防止其由于外踝内寄而出现踝穴变窄的情况。螺钉和钢板是固定的常用器械，尤其适用于腓骨下端粉碎性骨折[7]。
　　1.2.5 术后的康复方法 患者进行手术要对手术部位进行为期1～2周的石膏固定。术后48 h以后患者开始做10～20 min/次，3～4次/d肌肉的舒缩练习。术后1周对患者手术部位进行持续时间为30 min，2次/d，10 d为1个疗程的红外灯理疗。拆除石膏后对患者进行维持3次/d，30 min/次的强度的跖屈运动，在进行运动期间，患者切忌超负荷运动，否则会造成患者后踝骨片再次出现撕脱现象。活动范围一般以患者自身的耐受度为准。对康复训练期间的患者要进行定期的拍片复查，一般在8周左右即可进行扶拐的递增负重练习，直至患者骨折部位完全愈合。
　1.3 疗效评价
　　优：踝关节无肿胀及疼痛，步态正常，活动自如，X线片示骨折愈合。良：踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度可达正常3/4，X线片显示骨折愈合无畸形。可：活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，正常步态，需服用非甾体类抗炎药，X线片显示踝关节轻度畸形。差：行走或静息痛，活动度仅为正常的1/2，跛行，踝关节肿胀，外观及X线畸形。
　　2 结果
　　在随访的114例患者中，患者优84例（73.68%），良20例（17.54%），可8例（7.02%），差2例（1.75%），优良率为91.23%。
　　3 讨论
　　为了维持踝关节的稳定，就要 在对踝关节骨折的患者进行治疗时，注意修复患者受伤的韧带，还要根据距骨的位置和踝穴的完整性对患者受伤部位进行修复，以减少踝关节骨折的并发症。在对其进行手术治疗时要注意，尽量减少可能造成患者创伤性骨关节炎踝关节不稳等并发症的因素，提高对其治疗环节的重视。首先应对踝关节结构有深入认识，之后就踝关节的分类进行介绍。
　　踝关节骨折的种类较多，治疗的过程经历了一个由简单的非手术治疗到较为复杂的手术治疗的过程，在19世纪前，骨折大多是根据其严重的程度及形态来进行分类的，但是之后，主要根据骨折的位置进行分类。良好的骨折固定，能够更好的促进患者愈合，促进其肉芽的生长，改善关节活动度，软化瘢痕组织，这对于解决患者的关节伸屈受限有重要意义。研究显示，在随访的114例患者中，患者优84例，良20例，可8例，差2例，优良率为91.23%。
　　综上所述，及时的对踝关节周围的韧带进行及时的处理，这是整个踝关节骨折治疗的关键。踝关节的手术治疗及术后早期功能锻炼对患者的恢复至关重要。
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