血流动力学不稳定骨盆骨折治疗的临床经验总结

　[摘要] 目的 探讨血流动力学不稳定骨盆骨折的一体化救治的实效性。 方法 对2012年1月～2014年1月收治的20例实施一体化救治（治疗组）及同时段采用传统救治手段（对照组）的20例患者进行比较分析。结果 治疗组成功抢救17例，28 d内死亡3例；对照组共死亡9例；两组患者血流动力学稳定时间、输血总量差异具有显著统计学意义。 结论 以早期识别骨盆骨折类型和动脉损伤、简单外固定、限制性液体复苏、DSA下栓塞止血为核心的一体化治疗具有较好的操作性，有助于改善患者血流动力学，降低死亡率。
　　[关键词] 骨盆骨折；外固定；限制性液体复苏；DSA；栓塞止血
　　[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）11-0072-03
　　[Abstract] Objective To discuss the effection of integrated treatment of hemodynamiclly unstable plevic fracture. Methods From Jan 2012 to Jan 2014 20 cases of the implementation with integrated treatment （treatment group） were compared with 20 patients with traditional treatment （control group）. Results 17 cases of treatment group successfully resuscitated，3 patients died within 28 days；there were 9 death cases in control group；The difference was statistically significant on stable hemo  [y.
　　 Pelvic fracture；External fixation；Fluid restriction resuscitation；DSA；Embolization
　　血流动力学不稳定骨盆骨折系急诊诊疗的常见棘手问题[1，2]，因其创伤的复杂性，尤其是合并腹腔内脏器损伤或者后腹膜血肿时，更增加了其救治的难度，具有较高的死亡率。我院通过早期识别血管损伤、骨盆外固定、限制性液体复苏、DSA下栓塞止血为核心，必要时联合剖腹探查的一体化救治流程，取得了良好的效果，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　治疗组：收集我院2012年1月～2014年1月血流动力学不稳定骨盆骨折患者20例，其中男15例，女5例；平均年龄（46.0±1.0）岁；骨盆骨折损伤分级（Tile分类）B1、B2、B3、C1各1例，C2型10例，C3型6例；损伤类型13例为高空坠落，3例为重物砸伤，4例为车祸伤；损伤严重评分（injury severity score，ISS）（25.0±1.0）分，急性生理学及慢性健康状况评分（APACHEⅡ）（45.0±4.0）分；其中合并腹腔脏器损伤10例（分别为实质脏器损伤8例，空腔脏器损伤2例），合并泌尿系损伤、颅脑损伤、胸部损伤各6例、2例、8例。选取同时间段具有可比性的未行一体化救治的血流动力学不稳定患者20例作为对照组。
　　1.2 治疗方法
　　所有入选患者入院后均给予早期识别血管损伤、骨盆外固定、限制性液体复苏等抗休克治疗，并快速行DSA血管栓塞止血治疗（其中2例未发现损伤血管），栓塞材料为明胶海绵，其中2例因损伤血管较大，辅以弹簧圈栓塞止血；合并空腔脏器损伤者予剖腹探查手术治疗；8例合并实质脏器损伤者先行DSA下栓塞止血后保守治疗；1例行剖腹探查证实胰腺断裂在血管活性药物维持下血压波动于60/40 mmHg，行DSA下栓塞止血，第2天再次行DSA下行血管栓塞，另外各有1例肝脏、脾脏损伤患者先予剖腹探查，后被动性行DSA下栓塞止血（封三图6、7）；6例尿路损伤者5例予膀胱造瘘，1例因膀胱破裂行膀胱修补术；1例合并颅脑外伤患者先予DSA下栓塞止血，后行开颅血肿清除；8例胸部损伤者，其中1例DSA下同时找到骨盆及肋间损伤血管，予栓塞止血，4例予气管插管和呼吸机辅助通气，7例予胸腔穿刺引流。上述患者中有2例予凝血因子Ⅷ辅助止血。
　　1.3 观察指标
　　观察两组患者血流动力学稳定时间、输血总量、住院时间、28 d内死亡例数。
　　1.4 统计学处理
　　采用SPSS14.0软件进行数据统计与分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　治疗组经治疗成功抢救17例，28 d内死亡3例，死亡原因失血性休克（<24 h）1例，因腹腔感染、多脏器功能衰竭（>24 h）1例，因脑疝死亡（>24 h）1例；对照组共死亡9例，因失血性休克死亡6例、脑疝死亡2例、腹腔感染1例。两组患者血流动力学稳定时间、输血总量差异具有显著统计学意义（P<0.01），住院时间差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　3 讨论
　　血流动力学不稳定骨盆骨折指损伤后低血压（SBP≤90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），并伴有需要大量输血（伤后6 h内需要输注4～6 U或以上浓缩红细胞）、显著碱缺失（BE≤-6）或两者兼有的严重骨盆骨折。其失血性休克的出血来源分动脉、静脉和松质骨，院前急救和外固定架的应用有助于解决静脉和松质骨出血控制，动脉损伤出血者常依赖于血管介入或手术止血[1]。在出血未控制前限制性液体复苏从基础到临床理论逐渐成熟，并逐渐为临床医师所接受[3]。本组高危病例通过早期识别骨盆骨折和出血类型、简单骨盆外固定、限制性液体复苏、DSA下血管栓塞为核心的一体化治疗，明显降低了死亡率，提高抢救成功率。
　　早期识别骨盆骨折和出血类型：骨盆骨折根据不同角度有多种分类方法，Tile基于垂直面的稳定性、后方结构的完整性及外力的作用方向将骨盆骨折分为A、B、C3型，每型又分为若干亚型[4]。本研究采用Tile分类[5、6]，主要以C2为主，与既往研究相符，该分类方法对伴有大量出血患者有预测价值，在指导临床救治急诊严重骨盆骨折患者时有非常显著的临床意义；本组病例损伤原因中以高空坠落较多（13/20）；皮肤软组织损伤，以骨盆、阴囊青紫、肿胀者多达70%（14/20），提示对于高空坠落、C2骨盆骨折或者阴囊青紫、肿胀为特点的血流动力学不稳定 骨盆骨折患者动脉损伤风险较高，需要启动一体化流程。64排CT检查可以清楚地显示所有直径在2 mm以上的血管，能多平面及立体三位重建图像，及时检出、定位及定量骨盆内的血管损伤状况[7]，发现危及生命的动脉损伤后，尽快行经导管动脉栓塞术的止血效果极为肯定，其有效率高达70%～99%[8]；并可同时完成胸部、腹部、骨盆及肢体的检查，显著缩短检查时间[9]，否则可能失去抢救机会。但是临床实际抢救中，CTA检查在不同地方、不同等级医院存在较大差异，尤其是夜间急诊，部分医院无法及时、有效的完成，然而时效性的止血是重中之重，本组病例中早期死亡者即因失去早期止血时机发生循环衰竭死亡（封三图8、9），故对于部分患者直接进行DSA下栓塞止血不失为一种选择，甚至有作者提出ICU病区施行床旁介入性血管栓塞术是救治重度骨折合并血管损伤的安全场所，实用性强，疗效可靠[10]。对于低危患者给予骨盆增强CTA检查，可减少无目的性DSA血管介入治疗。故应该根据患者病情、医院的具体情况、技术力量合理安排先CTA、再DSA下栓塞止血还是直接进行DSA下栓塞止血，依据就是在有限的时间内快速、有效地止血。
　　限制性液体复苏，亦称低血压性液体复苏或者延迟液体复苏，是指机体处于活动性出血休克时，在确定性止血前通过控制输液速度，使血压维持在保障脏器基本灌注需求即可[11，12]。根据严重创伤合并大出血的患者，需要紧急启动大量输血方案（MTP），减少创伤性凝血病的发生[13，14]。本研究选择维持（桡动脉有创）平均压50 mmHg，按照1∶1∶1输注红细胞、血浆、冷沉淀和血小板、血管活性药物（去甲肾上腺素），其中有2例患者使用凝血因子Ⅶ，临床效果显著，与指南相符；危重患者补液的胶体、晶体一直困扰着临床医师，至今无共识，有待进一步研究[15]。
　　动脉损伤可分为直接暴力损伤及间接暴力损伤，直接暴力损伤为骨折块直接刺伤及局部骨折移位引起，主要为髂腰动脉、骶外侧动脉及闭孔动脉、臀上动脉。间接暴力损伤为半骨盆移位后牵拉及撕裂，主要为臀上动脉、臀下及阴部内动脉和髂内、髂外及髂总动脉。尽管骨盆骨折患者出血85%来源于静脉源性出血，但休克患者动脉源性出血更为常见[16]。DSA下血管内栓塞止血对于明确动脉性出血患者具有止血简便、快速、效果确定的优势[17]。虽然骨盆骨折大出血行血管造影和栓塞导致的并发症也屡有报道[18]，包括盆腔脏器和臀部肌肉坏死、急性肾功能衰竭、肠道坏死和坐骨神经缺血损害引起的下肢麻木、异位栓塞、性功能障碍等。程志远等[19]研究提示：采用双侧髂内动脉栓塞（BIIAE）治疗骨盆骨折所致出血具有极高的效率和长期安全性。本研究有1例行双侧髂动脉栓塞也未出现明显的并发症。原因可能由于盆腔内侧支循环丰富，即使栓塞两侧髂内动脉后，盆腔内可很快形成侧支循环，只需45～60 min，即能有效止血又能维持盆腔脏器血供。因止血效果立竿见影且并发症少、创伤小、操作相对简单等原因，使DSA逐步成为临床医师应对创伤性动脉出血的强有力手段[20]。在大多数北美创伤中心，血管造影已成为急诊治疗骨盆骨折大出血患者的首选方法[21]。本研究20例患者18例发现损伤动脉出血均止血成功；有5例患者因术前未行CTA检查，在抽到不凝血后先行剖腹探查，术中未处理后腹膜血肿，其中3例处理相关实质脏器损伤术后生命体征仍不稳定和2例未发现脏器损伤血流动力学不稳定者给予补救性DSA下动脉栓塞止血，得到成功救治，其经验教训值得借鉴[22-24]。对于单纯骨盆骨折伴失血性休克，何时实施动脉栓塞术及对骨盆骨折伴失血性休克同时合并头、胸、腹等处损伤者，外科手术与动脉栓塞术的先后顺序，目前尚没有统一的意见，作者本人前期及本研究亦提示：DSA下栓塞止血无论是预见性的还是补救性的均获得良好的临床转归，甚至1例因髂内血管断裂，采用了球囊临时阻断（封三图10、11），送至手术时行人工血管吻合也取得良好转归，但是有1例患者因受伤至DSA下栓塞止血间隔时间长，虽止血成功，终因多脏器功能衰竭死亡。对于合并脏器损伤分两种情况，合并空腔脏器损伤者，可以先DSA下栓塞止血然后处理脏器损伤，合并实质脏器损伤者介入止血与外科干预（剖腹探查）的顺序无固定模式，以医院技术力量、患者病情等综合考虑[25-27]。本研究治疗组与对照组的血流动力学稳定时间、输血总量结果差异具有显著统计学意义，从侧面证实了一体化治疗的显著效果；两组患者28 d内死亡率差异无统计学意义，可能与样本量过小有关[28]。
　　初步结果表明，以早期识别骨盆骨折类型和动脉损伤、简单外固定、限制性液体复苏、DSA下栓塞止血为核心的一体化治疗具有较好的操作性，有助于改善患者血流动力学、降低死亡率，值得进一步深入研究。
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