左下腹痛与胰腺癌的特殊临床表现

【摘要】 目的 上腹痛是胰腺癌患者的主要表现之一，但极少数患者可能以其他部位腹痛为主诉。本文通过分析2例 以左下腹痛为主诉的胰腺癌患者的临床特征，目的在于提高胰腺癌的诊断水准。 方法 以蛋白质芯片技术检测ca19-9等 肿瘤标记，b超检查胰腺等上腹部脏器，螺旋ct胰腺薄层扫描，以及进行内镜下逆行胰胆管x线造影（ercp）等。发现胰腺 占位之后，患者转至外科行剖腹探查，采取胰腺病灶和转移结节标本，做病理学组织检查。 结果 以左下腹痛为主诉的2例 胰腺癌患者ca19-9显著增高;b超和ct显示胰腺体、尾部占位，肝内多发转移灶以及后腹膜淋巴结肿大;手术证实胰腺体、 尾部肿瘤浸润，腹膜、肝脏、肝十二指肠韧带、肠系膜根部、盆腔等处见多个大小不等的结节。术后病理报告为腺癌。 结论 极少数胰腺体、尾部癌患者可能以左下腹痛为主要临床表现。因此，在注意胰腺癌的典型表现的同时，也应加强对那些腹部 症状不典型，但有胰腺癌发病易感因素的患者的警惕性，运用有效的检查方法，实现胰腺癌的早期诊断和早期治疗。

　　【关键词】 胰腺癌;诊断

　　pancreatic cancer predominated by pain in the left lower quadrum of the ab- domen

　　chen mei-mei，chen guang-yu，dong guo-fang，et al.

　　department of gastroenterology，xinhua hospital， shanghai second medical university，shanghai 200092，china

　　【abstract】 objective epigastric pain is one of the major clinical manifestations of the patient with pancreat- ic cancer，but very occationally some cases may come to consultation with chief complaint of pain in other abdom- inal author analysed the clinical features of 2 cases with pancreatic cancer predominated by pain in the left lower quardrum of the abdomen，in order to promote the diagosis of the disease. methods ca19-9，to- gether with other tumor markers，was determined with protein arrays.b-mode ultrasonography and high-speed spiral computed tomography （ct） were employed for detection of pancreas and other abdominal - scopic retrograde chologiopancreatography （ercp） was also used as confirmed to have occupied pancreatic lesions， they were transfered to surgical department for abdominal exploration and samples of the pan- creatic tumor，along with involved lymphnodes are taken out for histopathology. results serum ca19-9 in- creased significantly in both of the 2 patients. b-mode ultrasonography and ct demonstrated occupied lesions in the body or tail of the pancreas as well retroperitoneal lymphadenectasis or multiple matastasis foci in the liv- surgical operation，infiltrated malignant tumors were found at the tail or the body of the pancreases and matastasis foci in different size on the peritonum，the liver，hepatoduodenal ligment，root of mesenterium and pel- vic pancreatic adenocarcinoma was confirmed by histopathology. conclusion very occasionally a few caseswith pancreatic cancer are predominated by pain in the left lower quardrum of the at- tention should be paid not only to typical clinical manifestations of the patients with pancreatic cancer but also to those who have atypical abdominal symptoms if they are with alert mind and modern tech- niques will early diagnosis and early treatment be achieved.

　　【key words】 pancreas neoplasms;diagnosis

　　如何实现胰腺癌早期诊断的问题目前仍然未能解决。 不少患者早期临床表现不典型，又缺乏敏感的特异性肿瘤 标记。而且，胰腺这一腹膜后脏器解剖位置隐蔽，一般诊断 技术难以发现病变并获取病理依据，加之胰腺癌生物学行 为恶性程度高，及至确立诊断之际，患者大都已近晚 期 ［1，2］ 。虽然都认为胰腺癌患者的临床表现主要有上腹隐 痛、黄疸、消瘦等，但我科最近收治了2例以左下腹痛为主诉，最后确诊为胰腺体、尾部癌的患者。为提高临床诊断胰 腺癌的水准，现将有关资料报告以下。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例资料

　　例1，男，72岁。因“左下腹痛3个月余， 发现乙状结肠多发息肉”于2004年9月15日入院。患者 左下腹痛呈钝痛，持续性，逐渐加重，夜间重于白天。体重 下降2kg左右。患者曾分别在2家医院内科、普外科、泌尿 外科就诊，并在普外科急诊住院检查过。泌尿系统超声检 查等未见异常。全结肠镜检查发现乙状结肠多发性息肉 （山田ⅳ型）、升结肠憩室。病理报告为乙状结肠绒毛-管状腺瘤，灶区上皮轻度不典型增生。患者既往有糖尿病史 近两年。血糖7.0～9.3mmol/l，饮食控制治疗。另有吸烟 史50年，每日40支左右。患者发病以来，食欲略差，大、小 便正常。为行结肠息肉内镜治疗收住入消化内科。体格检 查:患者体型消瘦。皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结无肿大。 心率62次/min，律齐。肺部听诊无异常。腹部触诊软。肝 脾肋下未及。左下腹压痛，但无固定压痛点，未扪及包块。 腹部移动性浊音阴性。

　　例2，男，52岁。因“左下腹痛4个月余伴体重减轻”于 2004年9月20日入院。腹痛开始为阵发性隐痛，位于下腹 部偏左侧。先后在国外（荷兰）以及国内3家医院外科和 内科门诊就诊过。行泌尿系统检查，无异常发现。上腹部 b超和盆腔ct检查也未提示病变。结肠镜检查发现直肠 小息肉，做内镜下电凝治疗。但左下腹痛逐渐加剧，须用消 炎痛肛栓方可缓解。病程中无发热、黄疸、腹泻等。肿瘤标 记检测发现ca19-9明显增高。于是，患者按左下腹痛原 因待查收住入院，做进一步检查。患者既往有吸烟史30 年，20支/d，饮酒史30年，每天半斤黄酒。入院时体格检 查:患者营养中等，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。 心率65次/min，律齐。两肺呼吸音清晰，腹软，肝脾肋下未 及。左下腹部压痛，左下腹以及腹股沟未触及包块。腹部 移动性浊音阴性。肛门指检无异常。

　　1.2 方法 上述2例患者入院后除了一般检查以外，分别 接受了ca19-9、ca242、ca125、ca15-3、cea、afp等肿 瘤标记（蛋白芯片）检测以及腹部超声、上腹部ct加胰腺 薄层扫描、十二指肠镜下逆行胰胆管造影（ercp）等检查。 2例患者在明确诊断后转至普外科，均行剖腹探查，采集胰 腺病灶或转移结节标本，做病理检查。

　　2 结果

　　病例1于9月18日在内镜下行电凝息肉切除。术后 患者左下腹痛症状无明显改善，于是作进一步检查。肿瘤 标志物（蛋白芯片）显示ca19-9为417.84ku/l，ca242> 200ku/l，ca125为108.23ku/l，ca15-3为101.98ku/l。 腹部b超:胰腺体、尾部实质性占位，大小约3.0cm× 4.0cm，周围淋巴结肿大。ercp检查发现主胰管在距十二 指肠头4.5cm处截然中断，截面呈毛刺状。结论为符合胰 体部恶性肿瘤表现。ct（胰腺薄层扫描）显示胰腺体部肿 瘤占位。患者转入外科，于10月7日行剖腹探查术。术中 发现胰腺体、尾部一浸润性肿块，大小约9.0cm×8.0cm× 7.0cm。肿块与腹主动脉、肠系膜上动脉等处粘连、浸润。 无法切除，关闭腹腔。胰腺肿块术后病理报告为腺癌（见 图1）。

　　病例2入院后肿瘤标志物（蛋白芯片）检测结果显示， ca19-9:446.54ku/l;ca242:>200ku/l;ca125: 114.04ku/l; afp:37.15ku/l。腹部b超:肝脏多发性实 质性占位。胰腺ct薄层扫描显示胰尾部肿瘤、肝内多发 占位以及脾门处淋巴结增大。患者于9月28日接受ercp 检查，x线显示主胰管头体尾部正常显影，尾部不规则狭窄 中断。ercp提示符合胰腺尾部恶性肿瘤表现。10月7日 转入外科行剖腹探查术，术中见胰腺体尾部一浸润性肿块， 约10.0cm×10.0cm×8.0cm。肝脏、盆腔、肠系膜根部、肝 十二指肠韧带、腹膜等处见多个大小不等的结节。术后病 理报告为腺癌（见图2）。患者术后出现腹水、食欲不振、进 行性消瘦等恶病质表现于11月1日死亡。

　　3 讨论

　　本文所列举的2例胰腺癌患者反复就诊，主诉为左下 腹痛，这在胰腺癌患者是极为罕见的 ［3］ 。一般来说，尽管 胰腺体、尾部的恶性肿瘤与胰头癌的临床表现有差异，但上 腹痛是其共同的表现。绝大部分胰头癌患者首先表现为阻 塞性黄疸，这与走行经过胰腺头部的胆总管受压有关。因 此，出现黄疸的患者，其原发肿瘤可能还不大，侵袭、转移的 范围也小，可能还有手术切除的机会。相比之下，胰体、尾 部的恶性肿瘤的患者被发现之时，原发肿瘤往往已经较大， 侵袭、转移的范围较广，手术切除的机会极少。所以，如果 象本文所见的患者临床表现还如此不典型，反复就诊，历时 3、4个月，确定诊断时病变扩展、转移程度和严重预后已在 所难免。 现在还不能完全清楚2例胰腺癌患者的主诉何以突出 表现为左下腹痛。手术所见的情况显示，胰腺肿瘤本身及 其浸润的范围极为广泛，其累及范围的直径都超过9cm。 腹膜、肝脏、肝十二指肠韧带、肠系膜根部以及盆腔膜等处 见多个大小不等的结节。肿瘤发展范围如此之广，除了疾 病分期外，还主要与胰腺癌的恶性生物学行为特征有关。 在人类消化系实体性恶性肿瘤中，胰腺癌的恶性程度可能 是最高的。不少胰腺癌发病呈多克隆性，生长发展快，浸润 扩散广，种植转移早 ［2，4］ 。就本文2例患者手术所见，腹膜 的种植转移非常显著。由于体位和重力的影响，下腹部的 种植比较集中。有鉴于此，笔者推测患者的左下腹痛可能 与之相关。 回顾本文2例患者的诊治过程，笔者认为，即使这样临 床表现如此不典型的胰腺体、尾部癌患者，总是有些线索具 有提示诊断意义的。例如，他们的左下腹痛出现的时间都 比较长，呈进行性加重，一般的泌尿外科检查结果和全结肠 镜检查所发现的息肉不能解释其腹痛;2例均有长期的吸 烟史，而吸烟又恰恰是胰腺癌发病比较确定的易感因素。 动物实验已证实吸烟对胰腺的致癌作用。尸检可以在吸烟 者见到胰腺导管细胞增生，细胞核不典型改变等。这些改 变与吸烟的量呈正相关。据研究，烟草的n-硝胺经肝脏 胆汁分泌进入胆道，再反流入胰管，显现其致癌效应。吸烟 者胰腺癌几乎均为胰腺导管细胞癌的道理可能就在于 此 ［5］ 。尤其需要指出的，本文病例1在近2年出现了所谓 的“糖尿病”表现，患者又没有糖尿病发病的易患因素如家 族史、肥胖等。这些都有可能启迪临床医生思维，去怀疑患 者胰腺病变的可能。据报道，约20%～29%的胰腺癌患者 在确诊前生化检查有糖尿病或糖耐量异常的表现。多数 （>80%）发生在胰腺癌确诊前1～5年之内。新近发病的 糖尿病患者，其第1年发现胰腺癌的相对危险度最高（3. 5）。这表明糖代谢生化异常可能是胰腺癌的一个早期临 床表现 ［6］ 。 我国胰腺癌的发病率在迅速上升。在大城市，胰腺癌 发病率已经接近于西方发达国家。胰腺癌的预后很差，即 便在美国或日本，胰腺癌患者的五年生存率仍然低于 5% ［1，2］ 。因此，临床医师应当高度重视胰腺癌患者的早期 发现和早期诊断，在注意胰腺癌的典型表现的同时，也要加 强对那些腹部症状不典型、但却有胰腺癌发病易感因素患 者的警惕性，要认真分析象本文中直肠、乙状结肠息肉之类检查结果的真实意义，不要满足于某一表面简单的诊断，要 拓开对于那些似乎不能解释的临床表现的思维，要及时考 虑动用某些特殊手段，以进一步明确胰腺有无占位 ［7，8］ 。 只有这样，象本文列举2例患者才有可能实现早期诊断和 早期治疗 ［4，9］ 。

　　（本文图片略）

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