精囊镜在泌尿外科的应用

　　【摘要】目的探讨经尿道精囊镜技术治疗精囊及射精管疾病的可行性和有效性。方法分析我科自2010年5月至2011年9月采用经尿道精囊镜技术诊治精囊及射精管疾病的26例患者的临床资料，其中9例梗阻性无精，15例血精，2例射精疼痛。术前主要分别诊断为射精管梗阻性无精子症、血精，术后定期随访患者症状改善及精液常规情况。结果14例(14/15)血精完全消失，2例(2/2)射精疼痛消失，6例患者术后1-3个月内可查及精液中精子，2例在3-12个月内精液常规可查见精子；2例术后1周出现附睾炎症状，给予抗感染治疗1周后治愈，所有病例术后均未见逆行射精、尿失禁或直肠损伤等并发症。结论精囊镜技术是一种治疗精囊及射精管疾病安全、有效、可行的新方法。

　　【关键词】精囊镜；精囊；射精管

　　精囊炎导致的血精、射精管梗阻性无精子症、射精痛、精囊结石是泌尿外科常见疾病，随着实验室检测技术的进步及经直肠前列腺、精囊超声检查的应用，该疾病的诊断率明显提高，以往对于此类患者的治疗多采用敏感抗生素或经尿道射精管切开术，经尿道精囊镜技术的应用，使此类疾病的诊治有了新的进展，2010年5月至2011年9月我科采用经尿道精囊镜技术诊治精囊及射精管疾病患者26例，并对其进行了随访观察，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1临床资料：2010年5月至2011年9月我科共收治并随访采用经尿道精囊镜诊治精囊及射精管疾病患者26例。其中9例射精管梗阻性无精，15例血精，2例射精疼痛。（1）9例梗阻性无精患者，经3次以上精液检查确诊为无精子症，体检第二性征明显，双侧睾丸体积、质地正常，输精管可扪及。性激素检测及染色体检查正常，精液常规：无精子；9例患者术前行附睾穿刺可见精子。（2）15例血精患者，血精病程6-48个月，平均12个月，药物和物理治疗无效。患者均表现为反复出现血精，色淡红或暗红色，无肉眼血尿和尿痛。曾在多家医院给予抗生素、中药、热水坐浴和理疗等，但疗效均不明显，血精仍间歇性反复发作。经直肠超声检查精囊前列腺均未见占位性病变和低回声结节。（3）2例射精疼痛盆腔CT，提示精囊结石，药物和物理治疗无效。

　　1.2手术方法：患者均在腰麻下取截石位，用StorzF6/7.5输尿管硬镜缓慢轻柔经尿道外口逆行入后尿道，找到精阜，将F4输尿管导管插入前列腺陷窝，轻度扩张后引导输尿管镜进入，仔细检陷窝后，后退输尿管镜至陷窝开口处，轻度冲水，将输尿管镜经精阜开口置入精阜腔中。进入精阜腔后，辨认出双侧射精管口，在输尿管导管的引导下，通过射精管口进入精囊，观察双侧输精管壶腹及精囊的内部结构。正常精囊中可以清楚的观察到精囊内壁存在很多皱襞，类似大量的小房或蜂窝样结构，其中充有象牙白色的精浆样物质；射精管囊肿或射精管梗阻的患者术中在进入精阜腔内后，往往可以见到患者射精管口被一层半透明膜状物覆盖，从而导致射精管开口狭窄，甚至堵塞，有时进入精阜腔后往往难以第一时间发现双侧射精管开口，需利用注水压力的变化及斑马导丝的探查逐渐探及射精管开口，然后扩张双侧射精管开口，进入精囊。在精囊镜下可以清晰的辨认出患者的输精管壶腹，多位于精囊的内上方，但因为输精管管腔狭窄，为避免损伤，一般情况下不宜进镜观察输精管内腔。镜下检查精囊囊壁黏膜有无充血、水肿、出血点，精囊腔内有无结石、新生物、分隔或其他解剖异常等。精囊有细小结石者用水冲出，精囊炎症明显者用稀释庆大霉素生理盐水予以冲洗，直至血性液体冲洗干净，退镜。同法检查另一侧。镜检完毕后常规留置16F气囊导尿管。术后预防性静脉应用抗生素3d。术后2-5d拔除尿管，住院时间3-7d，平均4d。嘱患者禁欲3-4周后开始排精，规律性生活。4周后开始定期随访患者精液常规及血精、射精痛复发情况。

　　2结果

　　26例患者镜检均成功。精囊镜检示慢性炎症者21例，镜下见精囊内有暗红色血性胶浆样液体，囊壁黏膜充血水肿，其中11例可见散在出血点；4例精囊内可见细小结石，镜下用水将其冲出；射精管梗阻扩张8例；未见精囊肿瘤、结核和憩室病例。镜检经过顺利，无尿道和精囊损伤等。14例(15/15)血精完全消失，1例术后9个月再发血精，间歇性发作。2例(2/2)射精疼痛消失，6例患者术后1-3个月内可查及精液中精子，2例在3-12个月内精液常规可查见精子；2例术后1周出现附睾炎症状，给予抗感染治疗2周后治愈，所有病例术后均未见逆行射精、尿失禁或直肠损伤等并发症。

　　3讨论

　　精囊镜微创技术是治疗血精、梗阻性无精、不育症等男性疑难疾病的国际新医学成果。血精是精子运行途径中的某个组织部位发生了病变，如出血、炎症，也可能由于肿瘤所引起。此外某些全身性疾病也会出现血精。通常人们很少注意精液的颜色，即使注意到了也会误认为是女性阴道出血所致。血精是男科疾病常见的一个病症，以往大多数病例难明确病因，被认为特发性血精。精囊位于输精管壶腹外侧，前列腺底部的后上方，膀胱底与直肠之间，因其解剖位置较为隐蔽，故诊断治疗精囊疾病也较为困难。随着现代的影像技术进展，包括直肠超声、CT、核磁等［1-2］，使许多血精病例的病因，能得到明确。在临床上还有相当一部分血精病例的原因不明。有的即使诊断明确，治疗上往往也缺乏有效的治疗手段，常常采用抗炎、穿刺抽吸等方法，效果往往并不理想，还存在一定程度的损伤，成为治疗上的难题。射精管梗阻是少数几种可通过手术纠正的梗阻性无精的疾病之一。随着精液生化检测技术和经直肠前列腺、精囊超声检查等无创性检查技术的发展，越来越多的射精管梗阻性无精子症患者得以确诊，近年来外科技术的发展使其成功治愈己经成为可能［3-4］。以往经尿道射精管开口电切术（TURED）被认为是治疗射精管梗阻的有效手段［5］，但往往需要利用电切环电切精阜，术中需掌握电切的深度和范围，同时观察手术创面有无乳白色、褐色、黄褐色或暗红色液体流出，以确定是否暴露双侧射精管，对术者的经验及操作要求较高，手术具有一定的失败率，此外即便暴露出双侧射精管开口，也可能因为术中电切产热等原因，造成射精管口、精囊、甚至直肠的损伤，存在一定的手术风险和盲目性。1996年Shimada等［6］首次在体外应用内窥镜观察前列腺及膀胱切除术后所得到的精囊标本的内部情况。Okubo等［7］随后成功地在体内应用内窥镜观察到了精囊。Yang等［8］则首次经尿道、射精管开口逆行插入输尿管镜，诊断精囊疾病，并提出精囊镜的概念，总结出精囊镜诊断精囊疾病是安全和可行的。这些诊断性的研究为以后应用精囊镜治疗顽固性血精打下了很好的基础。2005年第1例通过精囊镜应用钬激光粉碎精囊结石取得成功［9］。引起慢性精囊炎最主要的原因是射精管口的梗阻引起精浆的排出不畅，长期淤积在精囊内，导致精囊内壁充血、炎症，血管破裂引起血精，长期炎症则会导致精囊结石形成。精囊镜可通过射精管进入精囊，循正常的精道解剖途径逆行依次检查精囊和射精管，发现病变可同时腔镜下处理。如发现肿瘤，可予以切除，如为结石，可在精囊镜下检查进行取出，炎性改变可在镜下对炎性黏膜给予热灼，对积血进行冲洗等治疗，本研究通过精囊镜可以扩张梗阻的射精管口，直视下对于精囊及射精管疾病进行检查及治疗，14例(14/15)血精完全消失，1例术后9个月再发血精，间歇性发作，现仍在随访中。2例(2/2)射精疼痛消失，8例（8/9）患者术后1-12个月内可查及精液中精子；2例术后1周出现附睾炎症状，给予抗感染治疗2周后治愈，所有病例术后均未见逆行射精、尿失禁或直肠损伤等并发症。表明精囊镜具有操作方便，观察直接，效果肯定等特点。在治疗中应注意：（1）射精管开口有时很隐蔽，并有层膜状组织覆盖，难以发现，可以适当加大冲洗速度，在相应位置用F3-4输尿管导管试插，一般可以找到。（2）术中用力轻柔，避免引起较多的出血致视野不清，在操作过程中，要求时刻注意低压灌注，并且要非常谨慎避免损伤前列腺和直肠。通过我们对病例的研究和手术操作体会，我们认为经尿道精囊镜技术治疗射精管梗阻性无精是完全可行的，且安全有效。但是也应该认识到，由于精阜、射精管、精囊等组织的质地柔软、构造复杂等原因，精囊镜在理论上还是存在精道损伤的可能性，需要术者在熟练掌握膀眺镜、输尿管镜的基础上加以练习掌握。同时作为一项新型的手术方式，更加广泛和深入的临床科学研究还是必需的，但其作为一种治疗射精管梗阻性无精的新方式，无疑具有其独特的优势。相信随着新的手术器械的不断涌现和发展，经尿道精囊镜技术在治疗精道疾病方面必将有着广阔的发展前景。本文来自《中华腔镜泌尿外科》杂志