痔上黏膜环形切除钉合术（PPH）中荷包缝合

【关键词】 肛垫

1975年，thomson提出了“肛垫”学说，推动了人们对痔的重新认识，同时也带动了痔的治疗方法的变革，尽可能保护肛垫功能已形成共识［1］。pph手术作为治疗重度脱垂性痔的一种新技术，在我国开展7年来，已施行了数万例，取得了较好的疗效，积累了宝贵的经验［2］。但是在实践中仍有一些需要重视与改进的技术与方法，pph的优点远远多于缺点，有些新的认识和技术的革新及对并发症的防治仍是不可忽视的。

pph中的荷包缝合是此术式成功的关键。荷包缝合的高度、深度、进针、出针，以及单、双荷包缝合，均有相同和不同的见解。我们在高度和荷包缝合的方法上进行了改进。

1 关于荷包的高度

荷包缝合的高度，在欧美国家主张在距离齿状线5 cm左右，亚洲国家主张4 cm左右［1］。荷包缝合过高，荷包缝合距离齿状线位置愈高，悬吊作用愈弱，但吻合口出血、术后肛门部疼痛、不适等并发症的发生率也愈低［2］。固然术后症状轻或无症状，但是往往达不到肛垫上提悬吊固定的目的，也就失去pph的意义。中华医学会外科学分会肛肠外科学组，关于《痔上黏膜环形切除术(pph)暂行规范》修订中规定，在肛镜缝扎器的显露下，于齿线上2.5～4 cm做荷包缝合［3］。

荷包缝合过低，荷包缝合愈靠近齿线，悬吊的作用愈强［2］。同样不符合pph设计的初衷，类似我国传统的痔环切术，术后出现并发症较多，如疼痛、排便困难、狭窄等。

根据我们的临床实践，以厘米计算荷包缝合的高度是不准确的，因术中有相当一部分痔病患者齿线的位置是不易辨清的，加上扩肛、置肛门透明套筒后，齿线的位置均发生改变，每一位痔病患者肛管的长度均不一样，深度也不一样，所以在确定齿线的高度就有一定的不确定性。我们根据这一特点，采用痔上黏膜1 cm做荷包缝合，即肛垫上1 cm。肛垫与直肠黏膜有一明显界限（肛直线），不同的个体，此界限是一致的，而且术后效果也是满意的。手术当中极易辨认和掌握。在此位置做荷包缝合出血也相对减少，大大提高了pph的实际疗效，具有很强的实用性。

2 双半荷包缝合

荷包缝合的数量是单一荷包还是双荷包缝合，均有不同的见解。有的学者主张：重度脱出者采用双荷包缝合，我们不完全赞同此方法。其一，如果确切的单荷包缝合，完全能够符合pph的初衷；其二，吻合器的钉仓内径，不允许过多的组织进入；其三，2个荷包间距稍有过大，枪击后出现2个环，钉合不完整，常伴有出血，这是常发生的不足之处。

根据临床实践，我们采用双荷包缝合方法，即先从左侧截石位2～3点间进针，缝3～4针，自右侧截石位9～10点处出针。然后自右侧截石位8～9点处进针，自左侧截石位3～4点处出针。两边的交叉点：左侧在截石位3点的位置，右侧在截石位9点的位置。置入吻合器顶端，自两边收紧荷包缝合线，但不宜过紧，松紧应使吻合器顶端能够旋转为度。传统的单荷包缝合是从一边紧张，同侧出针，然后对侧再缝一针副牵引，此法在缝副线时很难在同一平面上，不在一个平面上，牵引左右不一致，有时可能丢掉一边。我们采用双荷包缝合法，克服了这一点，而且收紧荷包缝线时也比较轻松，一边系的不满意，另一边有补救，实践中效果满意。

3 关于荷包缝合的深度

我们认为，缝合的深度过浅，主要影响悬吊的效果。有的学者认为影响“断流”，无法阻断行于深层的痔血管而致断流不全，这就引出了一个热点问题，即肛垫学说。肛垫学说改变了人们对痔的传统观点，赋予痔几乎全新的概念，国际学术会议高度评价了这一新观点并形成了基本共识“肛垫是在肛管直肠结合部的一层血管性衬垫，是胎生期就已存在的解剖实体，不能认为是一种病；痔不是曲张的静脉，肛垫组织发生异常并出现症状时才称之为痔［3］。”如果说pph为了阻断血流达到了治痔的目的，同样也影响了肛垫的功能，这与pph保护肛垫的正常功能是矛盾的。所以我们认为缝合过浅主要影响悬吊的效果，也就达不到pph设计的初衷。

缝合过深：特别是单荷包缝合时，很难收紧缝线，将缝线固定在一个平面上，达不到悬吊的目的。如果缝合过高过深，易造成肠壁穿透、阴道穿透，后果不可设想。

综上所述，荷包缝合是pph关键环节，涵盖了多个技术环节，每个环节的操作过程，对pph的最终效果，都会有一定的影响，只有做荷包缝合才能达到pph的设计初衷。

【参考文献】
［1］ 辛礼和，李稻香.痔的pph术［j］.大肠肛门病外科杂志,2004，10(2):154.

［2］ 傅传刚.重视pph在痔治疗中的合理应用［j］.中国实用外科杂志,2007,27(6):436.

［3］ 中华医学会外科学分会肛肠外科学组会议纪要,2005，8(4):374.