慢性心力衰竭患者45例行心脏再同步复律除颤器治

　　1一般资料2008年1月至2009年10月安装CRTD患者45例，其中男39例，女6例，年龄33～75（61±7）岁，其中扩张型心肌病38例，缺血性心肌病7例，纽约心功能分级（NYHA分级）Ⅱ级4例，NYHA分级Ⅲ级26例，NYHA分级Ⅳ级15例，左室射血分数（LVEF）均≤35%（20±7），QRS波时限（162±21）ms，合并高血压病26例，合并糖尿病6例。
　　2随访方法
　　2.1成立随访中心，建立随访团队：根据医院的发展，我院从2003年开始成立起搏中心，培训专职随访人员，选派一位高年资、工作经验丰富的护士负责随访中心日常工作；选派3位临床医生轮流负责起搏器程控工作，同时专职起搏器工程人员协助医生护士开展随访工作。护士负责书面、电子档案建立，随访日期的安排、患者资料收集，督促随访依从性不强患者来院随访；医生主要负责检查起搏器工作是否正常，及时进行起搏器参数优化，同时了解病人心功能情况，及时作出药物调整。
　　2.2规范随访流程：患者接受CRTD治疗后，起搏中心护士为患者建立电子、书面档案，收集术前资料，包括术前患者的心功能、LVEF、左室舒张末期内径（LVEDD）、BNP、QRS波时限、6分钟步行距离以及患者的心理情况，包括生活质量、焦虑、抑郁测评。术后签订随访同意书，取得患者同意，让患者清楚随访的重要性。出院前进行起搏器程控，对起搏器AV、VV等参数进行优化，同时给予心电监护，观察患者反应。出院后一个月门诊随访，收集患者的症状、体格检查情况、心理情况及起搏器工作情况。以后每3个月门诊随访一次，安排血生化、心超、6分钟步行试验、BNP与心理量表测评等。同时告知患者一旦发生放电现象立即来院诊治。
　　2.3随访内容：
　　2.3.1护士随访工作：记录患者心衰症状控制情况，如每日尿量、体重、胸闷、气促情况；观察心衰体征，如颈静脉有无怒张、双下肢有无浮肿、口唇有无紫绀、肢端是否温暖；收集心超指标，记录心脏大小、LVEF值、LVEDD与室壁运动；调查有无发生电风暴；进行6分钟步行试验，了解伴随症状；收集血液指标，包括BNP、肾功能；询问服药情况，包括服药名称、剂量、副作用；详查心理情况，包括抑郁自评和焦虑自评；收集其他情况包括家庭支持系统情况、家庭主要照顾者情况。专职随访护士负责收集患者所有生理、心理、支持系统资料，并将资料输入电脑。
　　2.3.2医师随访工作：专职起搏器程控医师对护士收集的资料进行全面评价，结合患者的整体情况对患者进行干预。
　　2.3.2.1药物干预：慢性心衰患者需要长期服用利尿剂、β_受体阻滞剂、强心药及血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等，医师应根据患者情况及时调整药物剂量，尤其应逐渐加大ACEI、及β受体阻滞剂的剂量至靶剂量或最大耐受量，以改善患者预后。本文中所有随访患者都给予药物调整，5例患者β受体阻滞剂加至最大剂量。17例患者及时调整利尿剂的药量。
　　2.3.2.2起搏器优化：起搏器医师及时对起搏器进行程控，了解有无房颤、室速、室颤等心律失常发生以及电风暴发作。根据患者心脏重构的变化以及病情及时进行起搏器优化，对AV及VV间期进行优化调整。本研究中随访医师对45例患者进行103次参数优化。
　　2.3.2.3心理干预：CRTD治疗费用昂贵，且使用年限不长，这给大多数家庭都带来很大负担。患者除了身体上的不适外，还有很重的心理负担。本调查发现，几乎所有安装CRTD患者均有严重的焦虑、抑郁情绪；同时家庭主要照顾者也有不同程度的焦虑抑郁情况。因此随访医生除了关注患者及家属的病情外，对患者的心理情况也要积极关注，必要时予药物治疗。
　　2.3.2.4对电风暴的重视：目前发生电风暴的原因尚不清楚，认为可能与心肌缺血、电解质紊乱及交感神经异常兴奋有关，ICD电风暴不仅缩短ICD的寿命，给患者造成极大的痛苦乃至心理问题，会威胁患者的生命，因此一旦发生，立即通知患者来院治疗。本研究中4例患者均发生了电风暴，2例为低血钾引起，经住院补钾治疗后好转，1例反复出现室性心动过速并放电，经胺碘酮治疗后室速控制，后给予室速射频消融治疗后好转；还有1例为误放电，经起搏器程控后好转。
　　3结果45例患者均建立随访档案，1例术后2个月死于肾衰；余患者目前均存活。每例患者平均电话随访10～24次，门诊随访4～10次，因心衰再次入院4例，发生电风暴4例，复查心脏超声、血液检查、6分钟步行试验2～3次/年/例；39例患者心功能均提升了1～2级；随访依从性达到100%。
　　4讨论
　　4.1固定的随访专职人员有利于保证CRTD患者随访的质量：固定的随访医生，对病情和专业比较熟悉，容易和患者沟通，是得到高随访质量的保证，我科选派3位专科医生轮流开展起搏随访，得到较好的效果。同时高素质的随访护士，能使随访工作规范化、专业化，切实地帮助患者，同时能减轻医生的压力［2］。慢性心衰患者的治疗方法近几年有了很大发展，虽然心脏同步化除颤治疗能明显改善患者生活质量，但并不能根治疾病，只是对控制症状、延缓疾病发展有一定作用；大量临床资料证明CRTD的理想效果还有赖于随访医生护士严格规范的管理。
　　4.2通过规范随访，建立一种医患教育模式：对CRTD患者的规范随访能提高患者服药、活动、饮食的依从性，改善症状，提高生活质量。通过定期规范随访，一方面能及时收集到患者真实的资料，及时了解患者对CRTD治疗的反应；另一方面，通过对患者的长期追踪、随访管理，建立一种医患双方长期合作的治疗、教育模式［3］。
　　参考文献
　　［1］王方正，张澍，黄德嘉，等.心脏再同步治疗慢性心力衰竭的建议［J］.中华心律失常学杂志，2006，10（2）：90-99.
　　［2］杨淑玲，李梅.开展慢性乙型肝炎感染者随访的管理探讨［J］.护理管理杂志，2011，11（5）：373-374.
　　［3］陈雅娟，许际虹.糖尿病管理数据库的建立与成效［J］.护理与康复，2009，10（8）：869-870.