房颤患者服药依从性护理的策略分析

　房颤（atrial fibrillation，AF）是临床上常见的心律失常之一，几乎占住院心律失常患者的1/3，且随着患者年龄的增长有上升的趋势[1，2]。目前，药物是慢性心力衰竭的主要治疗方法。标准的药物治疗在全面提高房颤的控制率、降低再入院率和改善患者的生活质量方面起到了重要的作用。然而目前房颤患者普遍存在漏服、断药、停药等药物不依从行为，是患者再入院的主要原因之一。本文旨在调查房颤患者的服药依从状况，并探讨其影响因素以提出有针对性的护理教育。现将调查过程报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择2007年1月～2011年12月在徐州医学院附属医院、第二附属医院住院的房颤患者984例。入选患者需满足以下条件：①有心房颤动心电图或动态心电图；②临床诊断明确；③有相关病史记录；④住院患者。排除患有痴呆或精神疾病且难以提供资料者及严重肝肾功能衰竭、恶性肿瘤等预期寿命小于12个月的患者。
　　1.2 方法
　　查阅病历，记录患者的基本资料。对所有入选患者进行电话随访。随访内容包括患者出院后的服药情况、服药依从性、影响因素等。服药依从性调查采用Morisky问卷中文版[3]。此问卷共含4个问题：1.你是否有忘记服药的经历；2.你是否有时不注意服药；3.当你自觉症状改善时，是否曾停药；4.当你服药自觉症状更坏时， 是否曾停药。4个问题的答案均为“否”，即为完全依从，4个问题的答案均为“是”，即为不依从，4个问题中只要有 1 个或以上答案为“是”即为部分依从。完全依从为依从性好，不依从和部分依从为依从性差。记录患者的回答内容，整理好后进行统计分析。
　　1.3 观察指标
　　观察指标包括：患者希望的随访形式、患者的服药依从性、患者的不同特征如疾病知识和保健意识、药物不良反应、记忆力、治疗方案、药物种类、经济原因、文化程度、性别、年龄、病程等对服药依从性的影响。
　　1.4 统计学处理
　　采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析。采用百分比进行描述、计数资料采用 χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 患者对随访工作的需求分析
　　984例患者中，有87.80%（864例）的患者希望在出院后能够得到医院的回访。在864例患者中，希望回访的形式依次是：电话742例（85.87%）、手机短信249例（28.82%）、网络162例（18.75%）、信件150例（17.36%）和家庭136例（15.74%）。在希望得到随访的患者中，电话是被普遍接受的随访方式（85.87%），患者在接受指导的同时可咨询自己的疑问。而对于电话随访的频率，533例（61.69%）的患者希望1个月可以得到1次随访，以便咨询病情。
　　2.2 房颤患者服药依从性原因分析
　　通过Morisky问卷调查，询问患者在出院后是否按照医嘱服药。结果显示服药依从性差的患者有729例，占74.10%。其中最主要的是缺乏疾病知识和保健意识差478例（65.57%），其次是担心药物的不良反应235例（45.68%），记忆力差263例（36.08%），治疗方案复杂、药物种类繁多235例（32.24%），经济原因91例（12.48%）。
　　2.3 患者的不同特征对服药依从性影响的比较
　　结果显示，984例患者中，依从性好的患者255例，占25.9%。服药依从性在不同性别、年龄、经济收入、居住地、病程上的差异无统计学意义（P>0.05）。在文化程度、治疗方案、有无医疗保障上的差异有统计学意义（P<0.05），文化程度高、治疗方案简单、有医疗保障的患者的服药依从性高。见表1。
　　3 讨论
　　本调查采用了电话随访的方式，87.80%的患者希望在出院后能够得到医院的回访，并希望从多渠道获取随访服务。目前我国的出院后随访系统并不完善，和患者的期望值相差甚远，迫切需要医院以及社区建立随访系统，满足患者对健康的需求。在发达国家，利用网络进行远程医疗咨询服务、健康教育已屡见不鲜，利用网络可提高患者随访的工作效率，国内互联网日益普及，越来越多的患者将接受从网络随访中获益。
　　对慢性疾病的电话随访尤其重要，慢性疾病需要长期的治疗，而现在国内的随访体系不完善[4]，在日常生活中，患者有大量关于疾病的问题，想与专业的医生交流，而由于公共卫生资源有限，不能得到满足。此次研究中AF的患者老年偏多，疾病知识获取渠道窄，信息不准确，更希望能够在出院后得到医生的咨询与解答。
　　本调查服药依从性差的患者有729例，占总数的74.09%。分析原因可以有以下几种：①由于AF通常不是直接致命的心律失常，其引起多种临床症状和缺血性脑卒中，危害较大。而患者，特别是低龄的患者，不适感较轻，没有引起足够的重视，或情况好转或担心药物不良反应，擅自停药或减量，导致服药依从性降低。②依从性会随着治疗时间增加或服药后不良反应的加重而明显降低，治疗方法越简单，服药依从性越佳。研究表明：一天只需服药一次。随访中发现，有患者使用专用药品存放盒，家人或患者自己将一周或一天的药物按照早中晚顺序提前放置在各自空格里，可以减少遗忘或多服，漏服的现象。④部分患者由于担心长期服用抗凝或抗栓药物，会导致出血，特别是脑出血，所以依从性较低。⑤经济状况较差的患者，因经济原因，不能坚持治疗，直接导致服药依从性下降。
　服药依从性低是出院患者的较普遍现象，也是当今医学面临的严重问题。当患者出院后，随着时间的推迟，对医生护士的医嘱逐渐淡忘，依从性降低。电话随访已经被证实能够提高患者治疗依从性[7]，能维持其对治疗的依从态度，使之继续较好地遵守医嘱。要使患者提高其服药依从性，积极主动配合治疗，必须使其明白长疗程服药的重要性，并解除其对药物不良反应的担心。而医生电话随访对提高患者服药依从性的效果显著，而且该方法经济实用、快捷方便。
　　本调查对患者的不同特征对服药依从性的影响进行了分析，得出不同性别、年龄、经济收入、居住地、病程上的差异对患者的依从性没有明显影响。而文化程度高、治疗方案简单、有医疗保障的患者 的服药依从性高。文化程度高的患者保健意识较强，对疾病知识的了解渠道多，接受力强，能够积极配合治疗，按时服药。已有研究结果显示，种类越少，依从性越高。治疗方案越简单，依从性越高。故治疗方案简单的患者往往有较高的依从性。而医疗保障则可以直接减轻患者的经济负担，提高服药依从性。
　　针对以上结果显示的可能影响患者服药依从性的影响因素，我们采用了电话随访对患者进行健康教育的方式，对在第一次随访中的患者，特别是依从性差的患者进行健康教育，告知其疾病的相关知识，以及服药的重要性，向抗凝药物使用者说明服用药物的收益大于风险，并告知定期检测INR的必要性。在随后进行的第2次随访中，效果得到体现，完全依从的患者已经从第1次的24.68%增至39.50%，证实健康教育对服药依从性的积极影响。
　　综上所述，影响房颤患者服药依从性的主要因素有文化程度、治疗方案、有无医疗保障，对患者进行护理干预时应针对这些因素进行重点教育，这样才能有效提高房颤患者的服药依从性。
　　[参考文献]
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　　[2] Co AS， Hylek EM， Phillips KA，et a1. Prevalence ofdiagnosed atrial fibrillation in adults[J]. JAMA，2010，285（18）：2370-2375.
　　. Med care，2010， 56（12）：67-74.
　　[4] 王新民，周汉新，曹海波. 我国开展患者随访工作的紧迫感与国内外进展[J]. 中国卫生质量管理，2012，13（6）：41-42.
　　[5] 卢运红，李春蓉，卢巧青，等. 健康行为训练对原发性高血压药物治疗依从性的影响[J]. 护士进修杂志，2012，20（5）：402-404.
　　[6] 王民英. 老年人服药依从性差的原因与对策[J]. 中国实用临床医学，2010，4（10）：259-260.
　　[7] 俞桃英. 护士对出院患者实施电话随访的体会[J]. 中华护理杂志，2012，41（3）：246-247.