优质护理服务在心血管外科手术围术期的作用探

　“优质护理示范工程”的倡导旨在护理工作中，加强基础护理，改善护理服务，密切护患关系，提高服务质量，提升患者满意度[1]。优质护理服务拓宽了手术室护理范围和深度，包括手术相关的术前、术中、术后护理等过程。对于手术治疗患者，其手术室护理质量的好坏对于患者的手术治疗效果以及预后情况有一定的影响[2]。因此手术室需要改进护理模式，建立全程化连续性无缝隙优质护理服模式。
　　由于心脏手术风险大，操作程序复杂，需要手术团队（医生组、麻醉组、机器组、护理组）密切配合、团结协作才能顺利完成[3]。为了保证全程化连续性无缝隙优质护理服务模式的开展。笔者采取一系列的有效措施：组织手术团队共同外出学习，相互交流，共同提高；手术室的护士参加病房及监护室的各种培训，了解病房监护室的工作内容，流程及性质；病房及监护室护士到手术室参观学习，了解手术步骤，手术配合及术中观察要点；选择经验丰富的人员组成培训团队（医生组、麻醉组、机器组、护理组），对各个专业进行培训。现将本院手术部在心血管外科开展优质护理服务模式介绍如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取2010年5月-2013年2月在本院行心血管外科手术患者712例，其中男439例，女273例，年龄0～78岁，平均（38.34±6.21）岁。
　　1.2 术前准备
　　1.2.1 手术室护士准备 术前1 d根据患者的受教育程度、对疾病的掌握情况，和对知识的接受能力等特点制定针对性的宣教计划。采取向患者发放心脏外科知识宣传手册，利用图片、视频等工具，讲解心脏疾病的高危因素，发生原因，形成机制，常见症状以及危害，提高患者对心脏疾病的认识，了解预防心脏疾病发生的重要性，并提高术后对心脏疾病的警惕。同时对患者的心理状况进行了解，并且进行相应的心理指导，对患者进行手术治疗过程中的注意事项以及相关不良反应进行教育，从而使患者以较为良好的状态进行手术治疗[4]。手术当日巡回护士在术前应备好术中所需一切物品，将患者安置于合适的体位，注意保暖，开放静脉通路，协助麻醉医生诱导插管及做好颈内静脉穿刺、桡动脉穿刺等操作。给患者做留置导尿，放置直肠和鼻咽温度探头，安置患者于手术体位，充分暴露术野，同时要注意手术患者易受压部位皮肤的保护，均应加衬垫。
　　1.2.2 病房护士准备 术前备皮，准备患者用物（手术衣、病历、影像学资料、术中用药）。
　　1.2.3 麻醉医生准备 做好术前谈话，签好麻醉协议书，按照手术物品准备清单，认真备齐术中所需物品。
　　1.2.4 手术医生准备 完善各种检查项目，手术所需特殊物品，标注于手术通知单，做好术前标示，如有特殊情况，提前于手术部护士长联系。
　　1.2.5 体外循环医生准备 根据手术医生习惯、特殊要求及患者情况备齐手术所需物品。
　　1.2.6 确保患者安全从病房至手术间 心外科巡回护士不参加晨会，确保手术患者接到手术室后可以直接进入手术间，确保患者安全。危重患者，有主管医生提前通知麻醉师及手术室，以便提前做好准备，由病房护士或者监护室护士及主管医生将患者安全送至手术室。
　　1.2.7 细心的护理配合，提高团队的服务意识 手术室护士应提前对其所准备配合的术式及主刀医师的手术习惯作一个详细明确的了解，在术前做到心中有数，在手术过程中积极主动配合。强化业务培训，提高技术水平[5]。只有团队配合默契，医生心理放松、愉快，手术才能顺利完成[6]。提供无缝护理，要为患者提供安全、科学、优质的全程化手术室护理服务。仅仅靠护士把工作做好还不够，需要多部门的团结协作，让优质护理贯穿整个手术过程[7]。
　　1.3 全程化连续性无缝隙优质护理服务模式术中护理要点
　　1.3.1 褥疮的护理 心脏直视手术是一项艰巨而细腻的工作，手术创伤大，手术时间较长。手术过程中需进行体温的升降控制，使患者全身抵抗力受到明显影响，因此极易产生褥疮[8-9]。制定压疮风险评估表，对于高危手术患者采取防护措施。（1）防护措施：平卧位时，骶尾部、足跟是人体承受压力较大的部位，用弹性较好的体位垫衬垫。在摆放体位及其他护理操作时动作应轻柔，体位移动时，避免因拖拉等动作引起皮肤表皮擦伤。如果皮肤组织耐受性下降，使用褥疮贴或贴上透明水凝胶敷材保护受压部位的皮肤。（2）持续护理：做好与监护室护士的认真交接，继续采取防褥疮措施，对于臀部有压红的密切观察其变化，并采取有效措施。
　　1.3.2 体温护理：近年来，心脏直视手术围术期体温的监测和调控越来越受到重视。低温可引起寒战、心肌缺血、低氧血症、使麻醉药效能延长、切口感染、延迟恢复等。体温监测有助于尽早发现低温，尽快对症处理，避免引起不良后果。（1）防护措施：在体外循环下心脏手术期，应采取综合性体温保护技术（现代化层流净化百级手术室环境温控可调设备、变温毯、热气加温仪、输液输血加温仪、输入的液体和使用的冲洗液均经过设定温度为37度的恒温箱恒温），努力维持患者体温[10-11]。特别在CPB停止至手术结束这段时期，避免因各种因素引起患者低温而造成不良影响，以保证手术结束时，患者的体温在正常范围内。（2）持续护理：继续采取保温措施，及时观察患者体温变化，并采取有效措施，做好与监护室护士的认真交接。
　　1.3.3 出血的护理 体外循环可造成血小板聚集、黏附、变性并激活血小板及凝血因子消耗，同时激活纤溶系统，引起凝血机制紊乱，以及手术后早起鱼精蛋白中和肝素不足，都易引起出血[12]。（1）防护措施：查ACT及时中和肝素，防止出血；术中使用血液回收机，减少血液的浪费；准备婴幼儿及成人开胸止血箱在紧急情况下可在监护室进行抢救，事先备齐用物赢得抢救时机。（2）持续护理：观察生命体征判断有无低血容量；观察引流管的颜色及性质及时挤压引流管，防止引流管堵塞心包填塞。
　　1.3.4 血钾的护理 CPB过程中由于血液的稀释，低温等往往会导致钾浓度降低；术后血糖应激性升高时，尿量急剧增加，血钾浓度也相应降低。应用胰岛素后，细胞外钾离子转入细胞内，血钾浓度降得更低，易诱发心律失常。术中及术后均应密切观察血钾变化。
　　1.3.5 血糖的护理 CPB周期间，由于血液的稀释、麻醉、降温和复温 过程以及大剂量肝素和皮质激素的应用，共同导致组织细胞对葡萄糖的利用减少，内源性葡萄糖生成增多导致高血糖。
　　1.3.6 管道的护理 正确标明，妥善固定各种管道。
　　1.3.7 患者隐私的护理 在进行各项护理操作必须暴露隐私部位的操作时，应主动给予遮挡或保护，应从时间和程度上尽量减少患者的暴露；特别是部分患者在异性面前过多的暴露肌肤会自觉有损自尊和形象。患者进入手术室和送回病室转运过程中注意保护患者隐私。
　　1.3.8 患者安全转运的护理 确保患者从手术室转至ICU，事先准备并检查好呼吸机、微量泵、监护仪，并确保其正常使用。提前通知ICU做好一切准备，转运途中密切观察患者病情变化。
　　1.4 术后交接 完善交接制度，确保患者安全建立手术室与病房。ICU患者交接制度和流程，确保手术患者交接安全。
　　1.4.1 术后交接内容 交清麻醉情况及注意事项；交清患者手术情况、部位、病情等；交清各种引流管的名称、放置部位；液体的名称、浓度、液量、开始输入的时间，必须有输液条。
　　1.4.2 术后监护内容 心电监护、呼吸机、颈内静脉、气管插管、桡动脉、引流管、尿管。
　　1.4.3 术后随访 术后第2天前往病区进行回访，让患者更感重视和温暖。先查看患者术后的病历资料，了解病情，询问术后恢复情况，例如切口情况、大小便、饮食、术后是否有发热症状等。观察体位固定处皮肤有无压伤、是否有引起神经循环障碍，就患者不适的现状给予解释、安慰及恰当处理。向患者及家属说明术后注意事项，询问患者对围术期护理的满意度及意见，做好患者满意度调查。
　　2 结果
　　使患者在每个环节都能感受到热情、周到、细致的服务，患者满意度由原来的95%增长为98%。同时也增强了护士的主动意识和责任意识，提高了护士的自身能力，减少了差错事故的发生。
　　3 讨论
　　手术室通过开展全程化连续性无缝隙优质护理服模式，增强了手术室护士的主动服务意识，形成了主动为患者和手术医生服务的理念，使患者在顺利接受手术时心灵亦获得安全感和满足感，提高了患者及家属的满意度。优质护理服务不仅化解了医护、护患之间的矛盾，还增强了医务人员之间的团结协作精神，进一步提高了护理质量。建立全程化连续性无缝隙优质护理服模式，是手术室改进护理模式，拓宽服务范围的需求，也是手术室优质护理的内容，应该得到广泛的应用和开展。
　　参考文献
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　　[3]黄孝迈.现代胸外科学[M].第2版.北京：人民军医出版社，1993：80.
　　[4]何谏齐，张志慧，曾秀仪，等.手术室优质护理服务模式建立[J].广州医药，2011，42（6）：73-74.
　　[5]李福宣，白晓霞，敬洁，等.手术室实施优质护理服务的效果探讨[J].护理实践与研究，2012，9（7）：135-137.
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　　[8]李佳春，李功宋.体外循环灌注学[M].北京：人民军医出版社，1993：25.
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