集束化护理预防心外术后患者ICU谵妄的应用的方

本文选自《中国医学创新》2014年第14期,版权归原作者和期刊所有。　ICU谵妄（ICU delirium）指患者进入ICU治疗后，由于ICU特有的治疗、环境以及患者疾病等因素造成患者出现的精神症状，最早被称为ICU综合征或ICU精神病。国外研究表明，ICU谵妄的发生率在11%～87%，成为心脏外科手术后主要并发症之一，如何有效地预防心外术后谵妄的发生至关重要。本文采用随机前后对照研究方法，收集一所三级甲等医院入住综合ICU、心外ICU的70例心外术后患者，对其中的35例进行了集束化护理，报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选择2013年2-11月入住ICU的心外术后患者70例，按入科编号排序，随机分为干预组和对照组。其中干预组35例，男19例，女16例，平均年龄（65.0±1.2）岁；对照组35例，男17例，女18例，平均年龄（64.7±1.3）岁。两组患者在年龄、性别、体质指数等一般资料上比较差异均无统计学意义。入选标准：患者知情同意，自愿参加（或家属同意）；年龄≥18周岁，择期手术患者；术前言语正常，具备一定的读写能力；经静脉和/或吸入全身麻醉体外循环下心脏直视手术；体外循环时间100～250 min；术后生命体征稳定、处于恢复期；排除标准：既往无精神障碍病史和家族史；术前肝肾功能指标无明显异常；入住ICU时间≥48 h；既往或目前有精神疾病和/或意识障碍者；入组后ICU住院时间超过2周；研究中患者放弃治疗或死亡。
　　1.2 研究方法
　　1.2.1 对照组 在ICU常规监护护理的基础上采取以下护理措施：（1）了解患者入院时的一般资料，并向患者详细介绍ICU的环境、设施设备、陪护制度及所采取的治疗措施等。（2）对患者的情况进行密切观察，包括血压、呼吸、心律、脉搏、体温、中心静脉压、有创动脉压力等，在做好护理常规的同时，要根据患者的情况制定相应的护理措施，从被动训练逐步转向主动训练，鼓励患者自主训练。（3）在病情允许的情况下，护理人员可以鼓励患者进行行为治疗，如洗漱、穿衣、进食等活动，鼓励其主动活动头部及四肢，自主观察周围环境。排除标准：既往或目前有精神疾病和/或意识障碍者；入组后ICU住院时间超过2周；研究第一论文网专业提供论文写作的服务，欢迎光临中患者放弃治疗或死亡。
　　1.2.2 干预组 （1）成立集束干预小组。由ICU护理人员组成干预小组，并对她们进行培训，内容集中于对ICU谵妄发生的危险因素的评估，旨在提高护士对于谵妄知识和观念的掌握，增加护士对谵妄评估的阳性率，同时将1～3名具备ICU资质的医师纳入干预小组内，目的在于指导镇痛药物的正确使用。（2）术前访视，首先了解患者一般资料，之后以画册形式向患者介绍ICU的环境、限制探视的必要性、监护设备、术后麻醉苏醒过程、使用保护性约束的必要性、如何床上排便等相关知识，使患者及家属对ICU/CCU有初步认识，有助于缓解术前焦虑紧张等不良情绪。（3）利用CAM-ICU（中文版ICU意识混乱的评估方法）评价患者精神状态，主要包括以下几条症状：①急性发作或反复波动；②注意力不集中；③思维混乱；④意识变化程度（完全清醒以外的任何意识状态如警醒、嗜睡等）。符合①+②或③或④可判定为谵妄，如患者诊断为谵妄且在出ICU前经CAM-ICU再次评估①、②、③或④消失，可视为谵妄好转。按CAM-ICU判断是否出现谵妄，若没有出现，每6小时在用CAM-ICU进行评估，若出现谵妄，随后每3小时再次评估[3-6]。（4）识别ICU谵妄危险因素，利用术前采集的患者一般资料，对高危因素和后果的严重程度进行评估，早期识别出心外术后ICU谵妄的高危患者。（5）促使睡眠一觉醒周期的正常化。干预小组成员要每日记录患者日常和夜间睡眠时间段和持续时间，实施睡眠限制措施。尽量降低科室噪音，夜间尽量关灯，最大限度地降低各种仪器的警报声，交谈和走路保持轻声，夜间声音控制在40分贝以下。（6）按需镇痛，确保用药安全。正确评估患者疼痛的部位、程度等，避免应用苯二氮卓药物、卡巴拉丁等。具有尖端扭转性室速较大风险者应避免应用抗精神病类药物。可以采用非药物方法来分散患者的注意力，如收录音机、音乐等信息疗法。（7）早期功能恢复锻炼，在患者清醒合作的前提下，尽量避免使用约束带，减少患者裸露的时间和次数，协助并促进患者有效咳痰，指导患者床上肢体功能锻炼。
　1.3 观察指标 比较两组患者干预治疗后谵妄发生率、ICU治疗时间、总住院日、28 d生存情况。
　　1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　实验结果显示，与对照组比较，干预组的谵妄发生率降低、ICU治疗时间与总住院日缩短、28 d生存率增高，差异有统计学意义（P<0.05）。
　　3 讨论
　　集束化干预（Bundles of Care）是近年来护理学界涌现出的新型护理理念，也可称为“捆绑式治疗”，是指一种基于循证医学基础上的一系列相关治疗及护理措施的综合体，可以用来处理很多临床上一般方法难以处理的疾病。
　　行心脏外科手术的患者，由于术中需要阻断血流影响体外循环，术后患者容易发生血流动力不稳定，通常行心脏外科手术后，需将患者转入ICU病房监测生命体征、饮 食、并发症等。据相关文献报道，心外科手术后，患者发生谵妄的几率很高[13-14]。谵妄是一种急性可逆性的精神紊乱综合征，临床学界定义谵妄为思维混乱、注意力转移、常出现幻觉、错觉、定向力紊乱及意识障碍、精神活动亢进、行为异常、睡眠觉醒周期紊乱和情绪波动综合征。本院通过给予干预组集束化护理，观察干预组和对照组谵妄的发生例数、ICU住院时间、总住院时间等临床指标，研究集束化护理对心外科ICU谵妄的影响。
　　本研究结果显示，干预组谵妄的发生例数、ICU住院时间、总住院时间、出ICU谵妄例数均低于对照组，而28 d时的生存率明显高于对照组，其差异均有统计学意义（P<0.05），表明了集束干预策略能够明显降低心外术后患者ICU谵妄的发生率，同时在发生谵妄的患者中行集束化护理策略也能提高谵妄的缓解率；同时可以减少心脏外科手术患者在ICU治疗时间和总住院时间；提高患者的28 d生存率。另外，本研究采用APACHEⅡ评分来评价谵妄和全身情况的改善程度，发现干预组入ICU 3 d和出ICU时的APACHEⅡ评分明显低于入院ICU当时，且与对照组相比差异有统计学意义（P<0.05），这与笔者对谵妄的相关评估结果一致，这说明APACHEⅡ评分作为一种疾病严重程度的评分标准，对预测ICU谵妄的预后具有很好的评估价值。
　　综上所述，集束化护理能够有效预防心外术后患者ICU谵妄，是一种有效的护理干预手段，也是提高护理质量和患者预后的结构化方法，值得临床推广和应用。但是，其影响谵妄发生率和缓解率的具体机制仍需进一步阐明，另外，随访时间过短也限制了本研究的精确性，这些都是笔者下一步的研究方向。
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