结肠代食道术护理体会

随着科学技术发展，医疗水平的提高，应用结肠代食道术治疗食道良性狭窄、胃术后食道不失为一种良好的方法。1999年8月至2008年7月，我科共为18例患者施行结肠代食道术，取得了满意效果，现总结如下。

　　1. 材料与方法

　　1.1 材料 

　　18例患者中男性16例，女性2例；食管良性狭窄2例（年龄16～37岁）；食管癌16例（年龄54～74岁），分为颈段，胸中、上段食道癌，其中鳞癌13例，腺癌3例。

　　1.2 手术方法

    1.2.1 1例颈段食管癌行颈腹部二切口，6例行颈胸腹三切口，其余11例均行胸腹二切口胸顶吻合完成手术操作。

　　1.2.2 7例以结肠左动脉升支供血的横结肠行顺蠕方向吻合。11例以中结肠动脉供血，其中6例行顺蠕动方向吻合，5例行逆蠕动方向吻合。有残胃的移植段肠管均自胃后径小网膜孔上提与食管行端端吻合，结肠与胃前壁行端侧吻合，升降结肠行端侧吻合，同时置入胃肠减压管和空肠营养管。

　　1.3 结果

    术后并发暂时性声音嘶哑2例，颈部吻合口瘘1例，肺部感染3例，腹部切口感染4例。本组无住院死亡。15例随访（失访3例），良性狭窄2例均良好，食管癌13例平均生存16±1.5个月。

　　2. 护理

　　2.1 术前护理

　　2.1.1 心理护理 

　　术前患者因担心手术创伤大、费用高、今后生活质量等而表现出日益紧张、恐惧的心理状态，甚至出现情绪低落、失眠和食欲下降。护士针对上述问题应加强与患者和家属的沟通，建立良好的护患关系，取得患者的信任，争取亲属在心理、经济上的积极和配合，解除患者后顾之忧。耐心讲解手术和各种治疗护理的意义、方案、大致过程，并教会患者对可能遇到问题的应对方法。提供舒适的环境，是患者尽快适应。鼓励患者与有同样经历的病友建立关系。介绍一些能缓解焦虑的松弛方法，如听音乐、读书看报、呼吸练习等。必要时可配合使用药物治疗。

　　2.1.2 营养支持 

　　大多数食管患者因吞咽困难出现不同程度的营养不良、水电解质失衡。术前应根据患者具体情况调整饮食，改善营养情况，以增强患者对手术的耐受力，减少手术后并发症的发生。对尚能进普食者，可给予高热量、高蛋白、丰富维生素的饮食；对吞咽困难较明显者，术前应给予高蛋白流质饮食，兼以鲜果汁等；对高度梗阻，不能进食者，需从静脉补充营养，纠正脱水和电解质紊乱；有明显贫血者，可酌情输血。注意观察患者的进食情况。

　　2.1.3 保持口腔卫生 

　　口腔是食道的门户，口腔内的细菌可随食物或唾液进入食道，在梗阻或狭窄部位停留、繁殖，易造成局部感染，影响术后吻合口愈合，故应保持口腔清洁，进食后漱口，并积极治疗口腔疾病。

　　2.1.4 呼吸道准备 

　　对吸烟者，术前应力劝患者戒烟、加强排痰、使用抗生素控制呼吸道感染；训练患者有效咳嗽、咳痰和腹式呼吸，预防术后肺部、肺不张。坐位咳嗽时，身体稍向前弯腰盘腿。侧卧位时取屈膝侧卧位［1］。

　　2.1.5 肠道准备 

　　术前3d进全流质无渣饮食，口服抑制肠道细菌的抗生素，如灭滴灵、庆大霉素及缓泻剂如番泻叶等。术日前一天晚和术日晨分别行清洁灌肠，并留置胃管和尿管。

　　2.2 术后护理

　　2.2.1 生命体征的观察 

　　术后24h密切监测心电图及血氧饱和度、血压的变化，如患者出现呼吸困难、心率过快、血压下降等异常情况，及时通知医生进行处理。

　　2.2.2 呼吸道管理 

　　术后6h，患者麻醉清醒后，协助其坐起，给予超声雾化吸入以稀释痰液，并进行胸部体疗，鼓励患者将呼吸道分泌物咳出，自主咳嗽不满意时，按压胸骨上窝处的气管，刺激诱发咳嗽反射，将痰液排除，必要时可用吸痰器吸出。

　　2.2.3 正确处理术后疼痛 

　　术后24h内切口最疼痛，48h后即会明显减轻，若疼痛严重时应进行适当的治疗，对于使用镇痛泵的患者，护士需耐心教会患者或家属使用方法，无镇痛泵的患者遵医嘱术后使用止痛药物，观察用药后的反应及效果。

　　2.2.4 各种管道的护理 

　　患者术后流置胃管，十二指肠营养管、胸腔闭式引流管。护理中应注意：保持各管道固定通畅，协助翻身及护理操作时防止引流管脱落、移位，并每天观察及记录引流液量、色、性质。若术后胃肠减压管内吸出大量血液或咖啡色样液并伴全身中毒症状，应考虑代食管的结肠袢坏死，应立即通知医生并配合抢救。若胸管术后引流量每小时超过200ml，持续3h以上，并且有血压下降、心率增快，考虑有活动性出血，应立即汇报医生。

　　2.2.5 饮食的护理 

　　①术后常规禁食和持续胃肠减压1周，术后第2天经由营养管内滴入生理盐水无不适后次日可滴注能全素，量可逐日增加至液体量满足需要。待胃肠蠕动恢复正常，肛门排气，即可停止胃肠减压。拔除胃管后先饮少量温开水，无不适后拔除营养管可经口进食稀糊性食物，并观察进食后的反应，原则是少量多餐，由稀到稠，食量逐渐增加。防止进食过多，速度过快，避免进食生、冷、硬的食物。②部分患者因损伤喉返神经或喉上神经而出现声音嘶哑、误咽，以上两种情况均出现饮食呛咳，应训练患者每日做吞咽动作以增进吞咽协调性。指导患者多饮用稠糊状食物，以减轻误咽。③术后因防止反流的生理结构被破坏进食后易发生反流或误吸，所以嘱患者进食时保持坐立姿势，进食后2h内不要平卧，睡眠时取半卧或把枕头垫高，以防止食物反流、误引起吸入性肺炎。因结肠逆蠕动，患者常嗅到粪便气味，向患者解释原因，并指导患者注意口腔卫生，一般此情况于半年后能逐步缓解。

　　3. 并发症的预防

　　术后并发症主要是肺部感染及乳糜胸，最严重的并发症是吻合口瘘，其发生率高达15.7%～43.7%［2］，病死率高。①预防肺部感染：护士在术后第2d开始督促患者坐起拍背，咳痰，体位引流，鼓励其深呼吸，拍背时手掌呈杯状型，从下往上，一直到肩部，效果不明显，超声雾化气道2次/d，必要时吸痰，刺激其咳出肺底部的痰液。②乳糜胸：护士须严密观察胸腔引流液量、色、性质并观察患者有无胸闷、心悸，血压下降等情况，如出现上述症状诊断成立应协助医生做好相应处理。必要时协助医生做好术前准备行胸导管结扎术。③吻合口瘘：发生的原因主要与手术有关，其次是吻合口周围感染、低蛋白血症、进食不当等。患者表现为呼吸困难，高热，认真观察伤口及胸腔闭式引流瓶有无胃液流出，一旦出现上述症状，立即通知医生进行抗感染治疗及营养支持疗法。

【参考文献】
  　1 张修华，孟庆芝.食道内翻拔脱术治疗颈段食管癌的护理7例［j］.中国实用护理杂志，2005，21（