胸腔镜手术患者的围手术期护理

【关键词】  胸腔镜；围手术期护理；心理护理

    电视胸腔镜手术是胸外科继体外循环之后的又一次技术革命。该手术只需根据患者的病变位置在患者不同的肋间区切开 3 个 1～2 cm的小切口，不必切除肋骨，开胸、关胸快，术中出血少，对患者肺功能损伤小，目前已成为各医院胸部手术的选择。我科自2007年6月至2009年9月施行手术180例，均获成功，无并发症发生，术后恢复顺利，本文将护理体会报告如下。

　　1  临床资料

    本组180例，男105例，女75 例；年龄18～72 岁，平均年龄41.5岁。其中肺大泡切除106 例、反复发作的自发性气胸21 例、肺癌肺叶楔形切50例、胸交感神经干切除治疗多汗症3 例。

　　2  护理

　　2.1  术前护理

　　2.1.1  术前准备：由于胸腔镜手术的微创特性，对患者的呼吸和循环系统的影响比传统开胸手术小。但由于麻醉方式的特殊性，加上潜在开胸的可能，主张患者的手术和麻醉指征要和一般开胸手术一样严格，以确保其安全性［1］ 。一般采用双腔气管插管全身麻醉，健侧卧位。

　　2.1.2  心理护理：①术前健康教育指导：由于患者缺乏对该手术的了解，对手术方法和手术效果持不确定态度，担心术者的技术和经验。因此应向患者及家属详细讲解手术的重要性、必要性及新技术的优缺点，使患者主动接受并积极配合手术。②指导患者正确进行呼吸训练及排痰训练：向患者讲明训练的目的是术后深呼吸、咳嗽排痰是促进术后恢复和预防肺部并发症的关键措施，使患者能够做到自主训练，保证在术后能进行有效咳嗽和排痰，以促进肺膨胀，减少因肺膨胀欠佳而致气体交换障碍及胸腔积液积气。③开胸术前常规准备：如术区备皮、洗澡、更衣、禁食、皮试、抢救器材和药品及术后锻炼肺活量的气球的准备等。④患者对手术都会产生恐惧、焦虑的心理，对患者做好心理护理是手术成功的重要环节。胸腔镜手术是一门新的手术方式，因此术前向患者及家属讲解相关的知识，说明胸腔镜下手术有优点，如切口小、损伤小、恢复快等，其次向手术患者介绍已经做过手术的患者，采取患者与患者之间相互交流的形式，消除顾虑，增强患者对手术的信心，这将有利于手术的顺利进行［2］。

　　2.1.3  呼吸道的准备:①术前禁烟：吸烟可增加呼吸道分泌物，长期吸烟可使碳氧血红蛋白含量增高，血液氧合能力下降；吸烟还使血红蛋白氧解离曲线左移，从而降低向组织供氧能力。对吸烟患者术前讲解戒烟的重要性，使其积极配合。②呼吸功能锻炼：术前指导患者进行肺功能锻炼，提高有效通气，改善肺功能，使患者在术后早期能有效地清除呼吸道分泌物，保持气道通畅，促进肺复张及预防肺部感染。方法：坐位练习胸式深呼吸和平卧位练习腹式深呼吸。吸气时双肩放松，气体由鼻吸入，屏气 2 s左右，呼气时用口慢慢呼出。指导患者先吸一口气，在吸气终末屏气片刻后爆发性咳嗽，将气道内分泌物咳出。嘱患者取坐位或立位，先吸一口气，然后尽力将肺内气体吹入气球内。以上方法每天锻炼 2 次，每次 10～20 min［3］。

　　2.2  术后护理

　　2.2.1  全麻术后护理：患者回病房后，应严密监测患者神志、呼吸、血压、心率及血氧饱和度的变化，并做好记录。如患者神志未清醒，取平卧位，头偏向一侧，以防分泌物堵塞呼吸道引起窒息，或因体位变动而致的低血压休克。

　　2.2.2  吸氧：3～5 l/min，以纠正体内的缺氧状况，可根据病情及血氧饱和度监测结果停用。一般监测血氧饱和度在95%以上，患者呼吸、心率、血压平稳，口唇红润，无缺氧状态时停用。

　　2.2.3  呼吸道护理，预防肺部并发症：在术后12 h后无头晕、恶心症状者给予半坐位，每2 小时协助患者坐起拍背咳痰1次，使患者将痰液及时咳出，以促进肺复张，防止因痰液堵塞气管、支气管引起肺不张及肺炎。同时2～6次/d给患者以雾化吸入，以稀化痰液，促进排痰，减轻或消除气管或支气管的炎症。

　　2.2.4  胸腔闭式引流管的护理：定时挤压引流管保持其通畅，使胸腔内的积血及积气尽早排出，以利于肺复张，防止血凝块堵塞引流管；严密观察引流液的量、颜色及性质，若引流液较多时，应记录每小时引流液的量、颜色及性质，观察患者的呼吸音、呼吸频率、幅度、神志、面色、皮肤黏膜的颜色，有无呼吸困难及尿量的变化等；随时注意胸腔内气体的排出情况，及胸腔引流管液面波动情况。气胸患者术后胸腔均有不同程度的肺漏气，2～3 d后积液积气均可排净，经胸部x线摄片，肺复张良好即可拔管，带管时间2 ～7 d。术后第1天即可鼓励患者下床进行适量活动，以促进肺复张，增加肺活量，有利于引流、肺膨胀和及早拔管。

　　2.2.5  切口的护理，传统的开胸术切口较大，愈合较慢，而电视胸腔镜术后患者胸壁有3 个1～2  cm长的小切口，都有胶布粘贴，如无渗血、渗液，不需特殊处理，待切口自然愈合。如有渗液，局部用碘伏原液消毒后予无菌纱布覆盖。

　　3  结果

    术后活动时间、引流管放置时间和术后住院时间均明显少于常规开胸手术。住院时间最短7 d，最长14 d，平均10 d。术后疼痛显著减轻，肺部并发症也随之减少，与开胸术相比，手术创伤小，出血少，肺功能损失小，手术时间短，术后恢复快，在胸壁上不留疤痕，具有良好的美容效果，术中一般无需输血，术后吸氧也比一般开胸术短。

　　4  讨论

    胸腔镜手术是胸外科的新技术，患者及家属对此了解不足，需加强对患者围手术期的健康教育指导，应做到耐心、细致、具体，有效达到患者积极配合治疗的目的，同时应加强对患者的术后护理，作好全麻、呼吸道及胸腔引流管的护理，预防术后并发症的发生，促进患者早日康复，提高护理质量和患者的生活质量。

【参考文献】
  　　1 陈秉学,许梅曦主编. 胸科肿瘤麻醉学.第1版.郑州：郑州大学出版社,2001.370.

　　2 应美芳.双侧肺容积减少术的护理.中华护理杂志,2000,35:375.

　　3 周佩心,方小君.胸腔镜肺部手术患者围术期的护理.国际医药卫生导报,2005,11：122123.