循证医学、中医学之“证据”辨析

　　循证医学（EBM）即遵循证据的临床医学，强调在制订任何临床决策时都应该综合医生的专业知识和临床经验、当前最佳的研究证据及患者的选择进行考虑。中医学临床诊疗强调要因人、因时、因地而制宜,需辨证论治。两者均重视临床证据，但层次、角度不同。

　　1循证医学之“证据"

　　循证医学强调任何医疗决策均应建立在最佳科学研究证据基础上。循证医学之“证据”是研究“成果”，是采用科学的标准，对临床研究的有关文献资料，应用临床流行病学的方法以及质量评价的标准进行严格的分析与评价，被确认是真实可靠且有重要临床应用价值的研究成果。随着科学的进步，证据不断更新，永居前沿。

　　循证医学的实践过程，就是结合医生自身的临床经验与外部的最佳证据对患者进行医疗干预；临床经验、外部证据和病人权益三者构成了循证医学的核心。因此，证据及其质量是循证医学的核心之―。在医学研究中，只要是医学基础研究或临床上存在的知识，都可视为证据。大规模多中心临床试验得出的结果是证据，一组临床病例观察甚至是个案报道也是证据，动物实验结果是证据，实验室观察也是证据，正确的结果是证据，错误的结果也有可能被当成正确的证据，临床证据是多样性也是无穷性的。但是，从循证医学的角度看，并非医学基础研究或临床上存在的知识都可视为循证医学的证据，循证医学所应用的证据必须是真实可靠，临床价值显著，经济方便，能被广泛应用，产生很好的防病治病效益的最佳的证据。在寻找符合循证医学证据时，首先应寻找可靠的系统评价，因为它综合了所有相关的原始研究，为医学决策提供了最全面、最可靠的证据；如无相关的系统评价，应寻找可靠的原始科学研究；如关于干预措施的效果，应寻找髙质量的大样本随机对照试验；而预后研究，除了大样本随机试验外，还应寻找高质量的队列研究;如未发现上述研究，可以搜寻正在进行的相关问题的研究情况。因此，最佳证据常来源于医学文献数据库。

　　2中医学之“证据"

　　中医学强调“辨证论治”，“证”是临床证型，是“症候群”，是中医临床诊疗的证据。“证”的产生是机体在致病因素和条件的作用下，整体体质反应特征和整体与周围环境（包括自然界与社会）之间、脏腑经络与脏腑经络之间相互关系紊乱的综合表现，是生命物质在疾病过程中具有时相性的本质性的反应，是一种以临床机能变化为主的整体定型反应形式，它可随着病情的进退而时刻变化着。因此，“证”是疾病本质的客观反映，是有物质基础的；“证”是中医诊断疾病的证据。

　　几千年来中医临床观察及现代医学大量的实验研究都已经确认，疾病的发生和发展，在各个不同的人身上总是有差别的，虽然其致病因素是相同的，但其临床证型与病理过程常常可以不同，证明了“证”与人的体质密切相关。体质是人体在生长发育过程中形成的代谢、机能与结构上的特殊性;这种特殊性往往决定着它对某种致病因子的易感性及其所产生的病变类型的倾向性。中医学中异病同证、同病异证，在很大程度上是以中医学中特有的体质学说为基础的；如素体气虚、素体阳虚、素体阴虚、“湿家”、“酒客”、“衄家”、“疮家”等不同体质的个体，其患病后即有不同的临床证型出现。中医临床辨证论治就是对疾病过程中某一阶段所表现出来的各种临床症状、体征进行去伪存真，脉症取舍的多层次分析、归纳，把握住疾病这一阶段的病变实质，抓住临床表现的“证”，作为确定治疗法则和处方用药的依据。

　　3循证医学与中医学“证据"之异同

    3.1循证医学与中医学“证据”之内涵不同

　　循证医学之“证据”是医学科学研究之成果，可以是临床研究中获得对疾病的病理诊断、症候认识、药物干预、预后判断，也可以是实验室研究所得的对于疾病的理论解释,但必须是最佳的。中医学之临床证据——“证”，是疾病过程中某一阶段病理变化的外在表现,是以整体机能变化为主的，具有时相性的临床症候群，是临床辨证论治的依据。循证医学与中医学都重视临床证据，但两者证据的内涵是不同的；前者的“证据”注重的是对诊断和治疗结果的分析评价，主要用于指导临床决策。后者的“证据”重视患者个体的主观感觉和客观表现，主要用于诊断,并指导治疗。

　　3.2循证医学与中医学“证据”之作用相同

　　循证医学之“证据”与中医学“证”均属于临床诊疗证据。循证医学之“证据”来源于医学研究,服务于临床诊疗，借以提高临床医疗质量和促进医学的发展。中医学强调辨证论治，“证”是疾病本质的反映，辨证就是认识疾病的过程，是历代医家几千年临床经验的总结;论治就是治疗疾病的过程，强调“有是证用是药”，以“证”作为临床处方用药的证据，因而也就有了药证相应的治疗原则。随着临床对证、治规律认识的不断深入，促进了中医学临床决策水准和诊疗水平的不断提高。

　　以张仲景《伤寒论》为例，《伤寒论》是第一部理法方药比较完善的医学著作，书中所阐述的辨证论治理论，不再是阴阳五行、脏腑气血等模糊抽象的概念,而是实实在在的，看得见摸得着的“证”。如原文第1条“太阳之为病,脉浮，头项强痛而恶寒”。原文第2条“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”。原文第3条“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒,体痛，呕逆,脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。这些“证”反映了不同体质的人，在感受风寒后表现出来的不同临床表现，是在反复临床实践中得来的。“证”不但解释了疾病某一阶段病理变化的实质，而且为处方用药提供了依据，仲景云：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。书中记载的方药，每一昧药的应用和加减都有据可查，有证可循，每一条方剂均做到方证相应、药证相应，经得起反复临床实践的检验。如桂枝汤证，原文第12条“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热,鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”。桂枝汤方:桂枝(去皮）三两，芍药三两，甘草（炙）二两，生姜（切）三两，大枣(擘）十二枚。原文第13条“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之”。麻黄汤证，原文第35条“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之”。麻黄汤方:麻黄（去节〉三两，桂枝(去皮〉二两，甘草（炙）一两，杏仁(去皮尖)七十个。药证相应它既非来自理论的推理，也非来自实验室的数据，更不是来源于动物实验的结果，是我们的祖先用自己的身体尝试百药后，从自己身上直接获得的用药经验，是最佳的临床实践证据。《伤寒论》的方被后世誉为“经方”，《伤寒论》的问世，使中医学的诊疗水平向前推进了一大步。

　　3.3医学“证据”的运用要有好的医生

　　循证医学提倡将医生个人的临床实践经验与最佳的临床证据结合起来,为病的诊治做出最佳决策，这是一个医生必须具备的基本条件。忽视临床实践经验的医生即使是得到了最好的证据也可能用错，因为最好的临床证据在用于每一个具体的病人时，必须因人而异，结合临床资料进行取舍。“以患者为中心”，强调医疗决策时应针对患者的具体病情，结合丰富而可信的资料、证据来决定的理念，必须有丰富临床经验的医生来执行。

　　中医学更是强调医生的个人经验的重要，临床辨证不但要辨病人的症状和体征，也包括辨病人的体质类型和行为生活方式等许多属于个人特质的东西，辨证是一个综合的全面认识临床证据的过程。有效地获取可靠、有价值的临床证据，要靠有丰富临床经验的医生。中医治病的着眼点是整体，不同的人有不同的体质特征,有不同的精神状态,有不同的临床表现，就有不同的治疗方药。

　　一位好的临床医生的临床经验也应是医疗实践的证据。虽然，临床经验作为“证据”，其科学性不足，可重复性也是有限的，但是，应用科学的方法把观察积累的临床经验升华为理性的知识，并用证据来证实“经验”本身的真实性，那么这种“经验”就能成为可靠的临床证据。

　　综上所述，循证医学是临床医学的新模式,循证医学不可能囊括临床医生所面对的所有问题，因为循证医学的证据远远少于实际问题；而中医学有着几千年的诊疗经验，中医看病历来讲究要“辨证论治”、“知常达变”，既要把握一般证治规律，又要洞察每个患者的特殊性，因而病人也就能获得最有针对性的治疗。在当今科学研究如此发达的时代，中医学如何借鉴循证医学的方法，研究、充实、发展中医临床诊疗技术，使中医学“辨证论治”的科学性更加肯定，创造出中医临床诊疗的新模式,是中医学发展的一个契机。

　　作者：陈锦芳(福建中医学院,福建 福州 350108）