48例PICC导管异位的原因和影响因素探讨

　摘要 目的 分析PICC导管发生异位的原因，并提出防范措施。方法 对48例发生PICC导管异位患者的资料进行回顾性分析。结果 48例导管异位病人中，误入颈内静脉24例，位于锁骨下静脉9例，反折至胸壁静脉4例，反折至腋静脉2例，进入右心房6例，至对侧锁骨下静脉3例。经处理后39例置于上腔静脉，4例由于血管条件差调整失败置于锁骨下静脉，5例更换肢体重新穿刺成功。结论 全面评估、选择合适的血管、正确的体位、准确的导管测量及有效的心理指导可减少导管异位的发生，提高置管的成功率。
　　关键词 PICC；导管异位；原因分析；防范措施
　　近年来，经过外周刺置人中心静脉导管(PICC)为患者提供了一种安全、可靠、易于护理的深静脉置管途径[1]。然而，PICC导管异位是PICC置管术中常见的并发症之一，其发生率为6.63％～24.60％[2]。导管异位可引起各种并发症的发生，不仅增加患者的痛苦，而且增加患者的经济负担。本文对我院2009年1月-2011年12月接受PICC置管中，48例发生导管异位的原因进行分析并采取相应措施，取得了较好的效果，现报道如下。
　　１资料与方法
　　1.1 一般资料 48例导管异位患者，男37例，女11例，年龄41岁-82岁，平均年龄67岁。肺癌22例，乳腺癌8例，脑梗死7例，矽肺6，食管癌3例，结肠癌2例。75岁以上的患者32例，占66.67%。穿刺静脉中，贵要静脉23例 肘正中静脉11例 头静脉14例。
　　1.2 材料 选用美国BD医疗器械有限公司生产的安全型PICC导管(5Fr或4Fr)。固定材料均用3M公司生产的10 cm×12 cm的无菌贴膜覆盖。
　　1.3导管尖端位置的定位 X线摄片定位是 PICC 置管后头端定位的金标准。Ｔ5-Ｔ7 为PICC置管适宜位置，Ｔ4相当于胸锁关节位置，Ｔ5相当于上腔静脉上段，Ｔ6-Ｔ-相当于上腔静脉中下段 ，Ｔ8以下为进入心房[3]。于跃等[4]认为导管末端的最适位置应在上腔静脉和右心房交界处。
　　2 导管异位的原因分析
　　2.1与选择的静脉有关 PICC常用穿刺部位为贵要静脉、肘正中静脉、头静脉。贵要静脉管径粗直、静脉瓣少，在置管体位下是最直、最短的途径，是PICC置管的首选；肘正中静脉粗而直，但个体差异较大， 静脉瓣较多，作为次选；头静脉行于三角胸肌沟中，穿锁胸筋膜汇入腋静脉，其管腔由下至上逐渐变细，分支和静脉瓣较多，从而增加导管异位的发生率。而且，经头静脉穿刺发生导管异位后较难调整到位，所以一般不选此静脉穿刺。
　　2.2与病人的心理因素有关 在置管过程中病人情绪过于紧张，致使血管痉挛，管腔缩小，导管与血管壁间摩擦力增加，置管阻力增大，使导管尖端不能顺利到达上腔静脉而发生异位。
　　2.3与体表测量方法不准确有关 导管置入过深可导致导管异位于右心房或右心室，导管置入过短则可导致导管异位于头臂静脉，赵锐祎[5]推荐适合国人的测量方法为从穿刺点至右胸锁关节再向下返折至第2肋。
　　2.4与病人体位不当有关 置管时常规协助病人将头偏向穿刺侧并使其下颌紧贴肩部，如患者呈强迫体位、肥胖、颈项强直、颈部纤维化、神志不清时，因患者不能有效屈颈压迫颈内静脉，同时操作者又未使用有效的方法压闭颈内静脉，导致导管异位至颈内静脉。
　　2.5其他因素 老年患者血管硬化，血管管腔狭窄；消瘦患者肌肉萎缩，牵拉血管致走向改变；长期使用刺激性较强的药物及化疗病人血管损伤硬化；血管畸形、病人有纵膈肿块、以往血栓形成史、手术史、放疗史也是导致导管异位的重要因素。
　　3预防及处理措施
　　3.1做好置管前的评估　包括病人的年龄，营养状况，置管途径，有无外伤史、手术史、放疗史，病人的配合程度及颈部的活动度，以便有针对性地实施操作。同时做好病人的思想工作，减轻心理负担，消除精神紧张。
　　3.2选择合适的血管，准确测量置入长度。置管时首选贵要静脉，且右侧优于左侧，因左侧上肢血管路经较长且弯曲，易导致异位。准确测量导管的置入长度是防止异位发生的前提。研究表明，穿刺点沿静脉走向至锁骨头下缘距离+右侧4 cm或左侧7 cm为置管长度，此种方法置入导管的末端位置最佳，置管成功率高。
　　3.3选择适当的体位 置管中，可采用患者头转向穿刺侧肢体下颌紧贴肩部的方法，避免导管进入颈内静脉。指压颈内外静脉方法亦可有效预防导管异位的发生，且该种方法尤其适合老年、危重和头部体位不宜扭动的病人。而吕玉芳[6]等报道，在插管过程中采取半坐卧位，床头抬高约450，明显减少了此项并发症的发生。
　　3.4发生异位的处理 经X线确定导管异位的位置和长度后，病人取直立或端坐位，在无菌操作下抽出导管，使导管尖端到达锁骨下静脉分叉处， 用碘伏消毒体外导管，再用灭菌生理盐水擦拭导管，指压颈内静脉处，用无菌镊子夹住导管近穿刺点处轻轻送管。若送管困难时，可轻微转动导管边冲生理盐水边送管，以助导管尖端漂浮到位。回纳后可推注少量冰盐水来确定导管位置，再行X线复检。对于导管异位至右心房者，可根据置入过深的长度撤出导管至上腔静脉即可。
　　参考文献
　　[1] 吕玉芳．林金香．王晓珍．湿热敷在预防PICC术后机械性静脉炎的护理[J]．护士进修杂志。2008，23(15)：1390—1391．
　　[2]许晓云.PICC导管异位的原因分析及预防[J].中国实用神经疾病杂志,2007,10(8):124-125.
　　[3] 郭文霞,卢素芳,宁爱梅.经外周静脉置入的中心静脉导管异位分析与改进方法[J].全科护理,2011,9(12):3257-3258.
　　[4] 于跃,郝强.经外周静脉置入中心静脉导管末端定位的研究进展[J].第二军医大学学报,　2008,29(10):1244-1247.
　　[5]赵锐,谢彩琴,曹素娟.25例 PICC 异位的原因分析与护理对策[J].中华护理杂志,2009,44(6):526-528.
　　[6]吕玉芳,周小香,王晓珍.半坐卧位在预防PICC导管异位中的作用[J].护士进修杂志,2009,24(20):1870-1872.