保险合同免责条款的理解与法律适用

    [摘　要]　保险合同的免责条款是保险人维持正常运营、防范自身风险所必须具备的条款,也是我国法律所允许的保险人的一项正当权利。同时,为了防止保险人滥用此项权利,我国法律对保险合同的免责条款的效力也做出了一定的限制,要求保险人对免责条款履行提示与明确说明的义务,同时也规定了免责条款法定无效的情形。如何准确理解免责条款的内涵与外延,准确适用法律,本文采用比较法的角度,联系我国保险实践与保险诉讼司法实践情况,作了有益的探索,提出在适用法律时,应做到保护保险合同双方当事人利益的平衡及维护投保人、被保险人、受益人利益及防范保险欺诈的平衡。

    [关键词]　免责条款;明确说明;无效

     保险合同作为一种特殊的商事合同,既具有一般民事合同的共性,又具有作为商事合同的特殊性。作为一种特殊的商事合同,不仅反映在诸如最大诚实信用原则、财产保险的补偿性原则、保险利益原则、近因原则等特殊原则的适用,也反映保险行业本身的一些特殊性,即保险风险的不确定性,从而使得保险合同独具射幸性①。通常认为保险合同是由投保单、保险单或保险凭证、保险条款、保险协议或批单等组成,但作为保险合同重要组成部分的保险条款又通常以格式条款形式出现,这使得保险合同又具有附合性特征。为保护投保人、被保险人、受益人的合法权益,各国法律通常对保险人免除自己赔偿或给付责任的情形,都做出了一些限制性的规定。2010年新修订的《中华人民共和国保险法》(以下简称《保险法》)对此也做了相应的规定。www.11665.Com

    如何准确理解保险合同中免责条款的含义,准确适用保险法的相关规定,对于正确维护保险秩序、平衡保险合同双方当事人的合法权益有着特殊的意义。

    一、保险合同免责条款的概念

保险人作为专业的风险经营单位,其产品开发、设计的核心内容在于如何为社会公众提供风险保障的同时合理规避自身的风险。保险人合理规避自身风险的方式很多,如通过对各种风险的甄别,选择设计合理的承保风险范围,通过设计责任免除条款、通过特别约定及免赔额(率)的设定等要求被保险人承担一定的风险管理的义务、通过合理确定保险金额、赔偿责任限额确定保险人自身最大风险承担范围。这些措施对于维护保险人自身的健康运营是十分必要的。我国《保险法》也赋予了保险人许多法定的免责情形。

    对于什么是保险合同免责条款,人们的认识并不完全一致。我国《保险法》第17条只是笼统提到“保险合同中免除保险人责任的条款”。保险人限定自身风险的方式有很多种,大体上有三种理解:一种是最广义的理解,即凡是保险人限制自身承保风险与赔偿责任范围、赔偿限额的,都属于免责条款,包括承保范围、保险标的限定,保险金额、保险期限、免赔额(率)的设定,条件与保证的设定,保险人在特别约定栏的约定等,都属于免责条款。一种是较为狭义的理解,认为免责条款通常仅仅是指在保险条款中以“责任免除”或“免责条款”名义出现的条款。第三种则是一种较为折中的理解,认为免责条款是指保险合同中载明的保险人不负责赔偿或者给付保险金责任的条款。该条款不仅仅指保险合同中“责任免除”中的条款,还包括散落于各章节的限制或免除保险责任的条款。但是不包括保证与条件条款、承保风险与承保标的等条款。②我们认为,正确理解保险合同的免责条款,应重点考虑如下因素:(一)法律要求保险人对免责条款进行明确说明的立法目的与文义法律之所以规定保险人对免责条款进行明确说明,旨在防止保险人利用格式条款的拟定权,排除自身的主要义务,加重投保人或被保险人的义务或排除其依法享有的权利。基于上述理解,我们认为免责条款应该理解成保险人在保险合同中约定的对属于承保风险范围内发生的保险事故免除自身承担赔偿责任的条款③。不应包括保险人不排除自身保险责任的承担,但限制自身赔偿金额范围的条款,典型的如免赔额(率)的设定,也不包括对于自身承保风险因素、保险标的、保险金额等所做的限制。

    (二)应注意法定免责条款与约定免责条款之分法定的免责条款是指保险合同中约定的免责条款,其实质来源于《保险法》或其他相关法律法规的直接规定。如我国《保险法》第16条、第21条、第27条、第43条、第44条、第45条、第48条、第49条、第52条、第61条等都明确规定了保险人可以不承担给付保险赔偿金的义务。上述法律规定的内容, 2009版新版财产险条款将绝大部份内容都规定于“投保人、被保险人义务”一节中,并约定了保险人不承担赔偿责任的情形。如2009版行业示范版《财产一切险》条款第19条规定:“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知,并如实填写投保单。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿责任,并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿责任,但应当退还保险费。”上述免责情形的约定,虽然体现在保险合同中,但其实质却是基于《保险法》第16条规定的内容。这种免责情形,属于典型的法定免责情形。

    约定的免责条款则是指保险人于法定免责情形外在保险条款中约定的免除自身承担赔偿责任的条款。

    这些免责条款设定的原因大体有如下几种情形:1.与承保风险本质相违背。如保险承保风险的最大特征之一便是风险在保险期限内是否发生、何时发生、发生后是否造成损失及造成多大损失的不确定性。如果是保险标的内在或潜在缺陷、自然磨损、自然损耗,大气变化、正常水位变化或其他渐变原因造成的损失与费用,保险人通常约定不负责赔偿保险金。

    2.巨灾风险。该风险,往往造成的损失特别巨大,需要特别的承保方案解决,一般条款费率精算时并未将其考虑在内,需要通过约定将其排除。常见的如地震、海啸等地质灾害及其次生灾害,战争、放射性污染等。

    3.基于公共政策的考量。保险合同与赌博的最大区别在于保险合同要求投保人、被保险人对于保险标的具有可保利益,而且要排除投保人、被保险人对于保险事故发生的逆选择。故绝大多数保险条款都将被保险人的故意行为或重大过失行为列为除外责任。此种情形多半也是基于法律的规定,只是保险人在运用法律此项规定时,不时有加重投保人、被保险人责任或排除其依法享有的权利的情形,下文另有专节论述。

    4.基于与其他条款承保风险的划分。有些免责条款的设定,往往是其他保险条款承保的风险。仍以上述2009版《财产一切险》条款为例,其除外责任中的“设计错误、原材料缺陷或工艺不善造成保险标的本身的损失”、“被保险人及其雇员的操作不当、技术缺陷造成被操作的机械或电气设备的损失”等,则正是20095.保险人基于限制自身风险的考虑。如保险人通常会在保险条款中约定一般的财产损失保险(营业中断保险除外)只负责赔偿保险标的造成的直接物质损失,而对于由此造成的各种间接损失不予以赔偿的约定。

    法定免责条款与约定免责条款二者之间的关系,应注意约定免责条款不得高于法律的要求。即如果法律规定了法定的免责情形,保险人不得另行约定高于法定标准且对投保人或被保险人更为不利的约定;另一方面,法律只规定保险人在某种情形下只享有某些权利,而没有规定保险人享有拒赔的权利,则保险人不应高于法律的规定标准而另行制定对投保险人、被保险人更为不利的免责条款,典型的如《保险法》第51条规定的被保险人应当遵守国家有关消防、安全、生产操作、劳动保护等方面的规定,维护保险标的的安全。如果投保人、被保险人未履行其对保险标的的安全应尽的责任的,保险人有权增加保险费或者解除合同。而在2009版之前的财产保险合同中,保险人对于投保人、被保险人对此项义务的违反,却都规定了保险人可以拒赔的权利。

    二、免责条款的提示与明确说明义务我国《保险法》从保护投保人、被保险人、受益人的角度出发,规定了极具中国特色的保险人对于保险条款的说明义务及对免责条款的提示与说明义务。《保险法》第17条规定:“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”该条规定连同《保险法》第19条的规定、第30条的规定①,并称为投保人、被保险人、受益人对抗保险人的三大法宝,成为司法实践中保险人败诉的主要原因。

    《保险法》对保险人的免责条款提出“提示与明确说明”的义务,并规定了严厉的法律后果,即未作提示或者明确说明义务的免责条款不产生效力。正确适用本条规定,需要解决如下几个问题:(一)什么样的免责条款需要保险人履行明确说明义务对于免责条款的明确说明义务,首先应准确界定免责条款范围。因为虽然各国立法均规定了保险人的说明义务,但如我国规定明确说明义务且规定一旦违反义务将产生免责条款无效的,则并不多。在以往的司法实践中,法院对此项原则也是从严掌握,认为保险人在投保单中书面提醒客户注意阅读保险条款,投保人在投保单上签字的,不能认定保险人已尽到明确说明义务。有法官明确指出:“目前司法实践中,由于对什么是责任免除条款没有明确界定,导致保险人对明确说明的对象和内容无所适从,并且一旦产生争议,往往做出对投保人或被保险人有利的解释”。②笔者曾收集近千份保险纠纷判决书进行统计,只要被保险人抗辩理由中提出保险人未履行明确说明义务主张的,保险人基本上都无法完成举证责任。近年来,保险公司通过在投保单上印制“投保人声明”的方式,强调保险人对条款进行了说明,对免责条款进行了明确说明,然后由投保人签字确认,也被很多法院认为属于格式条款一部分而不被采信。因此,我们认为,对于需明确说明的免责条款的范围,宜从严掌握。其次,我们认为法定免责事由不应当属于明确说明的范围。因为从法谚我们得知,法律的颁布即认为所有的人应该知道法律的规定。

    (二)明确说明义务的判断标准

《保险法》规定保险人应通过口头或书面方式向投保人对免责条款作出明确说明。保险人履行明确说明的判断标准有二种方式:一种是形式上的判断标准,即只要有证据证明保险人履行了明确说明义务,则认为保险人完成了法律规定的义务;一种是实质上的判断标准,即保险人不仅仅要证明自己在形式上完成了明确说明义务,而且投保人真的明白了全部免责条款的意义。最高人民法院研究室关于对《保险法》第17条规定的“明确说明”应如何理解问题的答复2000年1月24日(法研[2000]5号)规定,“这里所规定的‘明确说明’,是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时,对于保险合同中所约定的免责条款,除了在保险单上提示投保人注意外,还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等,以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释,以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。”采用的是实质性判断标准。此项判断标准显然过于严厉,且实践中很难判断证明,此种解释显属不当。最高人民法院《保险法》修订前公布的《保险法》司法解释征求意见稿中也采纳了上述观点。在全国相关省、自治区、直辖市高级人民法院制定的相关保险法的司法解释性文件中,广东省高级人民法院粤高法2008第10号文,《关于审理保险纠纷案件若干问题的指导意见》的相关规定则较为科学,如该《指导意见》第1条第8款规定,保险合同约定的免赔率、免赔额、等待期、保证条款以及约定当投保人或被保险人不履行义务时,保险人全部或部分免除赔付责任的条款不属于《保险法》第18条规定的“保险人责任免除条款”。第9款规定保险人责任免除条款内容明确、具体,没有歧义,并已经使用黑体字等醒目字体或以专门章节予以标识、提示,且投保人或被保险人以书面明示知悉条款内容的,应认定保险人履行了责任免除条款的说明义务,航空意外险等手撕式保单不需要投保人填写投保书的除外。投保人或被保险人就同一险种再次或多次投保,被保险人以保险人未履行明确说明义务为由主张保险人责任免除条款无效的,不予支持。

    广东省高级人民法院这种观点,较好界定了免责条款的范围,且这种判断标准较好地平衡保险合同双方当事人的权利义务,值得借鉴。

    三、免责条款无效的判断

在《保险法》修订前,曾有地方人民法院在判决某些保险合同中的免责条款无效时,曾援引《中华人民共和国合同法》第39条的规定进行判决。修订后的《保险法》第19条借鉴《合同法》的规定,规定采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效:“免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的;排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”此条规定对于有效制衡保险人作为格式条款的主要提供者滥用权利无疑会起到良好的作用。但是,司法实践中如果把握不当,则同样会被滥用。

    (一)何谓保险人依法应承担的主要义务我国《保险法》规定了保险人的许多义务,如果仅仅从涉及保险合同双方当事人权利义务关系的角度看,保险人的主要义务有: (1)保险合同成立后及时向投保人签发保险单或保险凭证; (2)按照约定的时间承担保险责任; (3)行使合同解除权应符合法律的限制性规定; (4)对保险合同的说明义务及对免责条款的提示与明确说明义务; (5)保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后及时核定的义务;(6)先行给付保险赔偿金的义务; (7)及时履行赔偿或给付保险赔偿金的义务; (8)及时降低保险费并退费的义务; (9)承担为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用的义务; (10)承担必要的、合理的施救费用的义务; (11)未及时履行赔偿或者给付保险金义务时赔偿被保险人或受益人因此而受到的损失的义务。

    我国《保险法》对于保险人承保范围的义务没有做出明确的规定,是明显的立法疏漏。保险人作为国家特许的风险经营单位,对于承保风险的选择应该受到一定程度的限制。对比我国台湾地区的“保险法”的规定,则可以更加清楚:我国现行台湾地区“保险法”在第一章总则第四节中明确规定了保险人的责任,“保险人对于由不可预料或不可抗力之事故所致之损害,负赔偿责任。但保险契约内有明文限制者,不在此限。”“保险人对于由要保人或被保险人之过失所致之损害,负赔偿责任。但出于要保人或被保险人之故意者,不在此限。”①这里明确了保险人承保的范围必须包含自然灾害及意外事故,当然具体哪些自然灾害与意外事故属于承保范围,可以在合同中另有约定,但不能全部排除对自然灾害或意外事故的承保。同时对于投保人或被保险人的过失所致损害也必须负责赔偿,只是对于投保人或被保险人的故意行为可以除外。另外,基于公共政策的考量,台湾地区“保险法”还规定了一些保险人必须承担赔偿责任的情形,如第30条规定保险人对于因履行道德上之义务所致之损害,应负赔偿责任。同时还明确了责任险侵权责任赔偿范围包括了被保险人自身的侵权责任、替代责任及被保险人动物(物件)致人损害责任。

    我国现行《保险法》由于没有明确规定保险人的承保责任范围,使得很多实质性免责条款在认定其效力上产生了一定的难度。实务中保险合同中的免责条款违反上述规定的,主要以二种方式表现:一是通过合同约定,间接免除了保险人依法承担的主要义务,典型的如我国现行的车辆损失条款,顾名思义,车辆损失条款通常在保险责任一节中会约定如下:“在保险期间内,被保险人或其允许的合法驾驶人在使用保险车辆过程中,因下列原因造成保险车辆的损失,保险人按照本保险合同的规定负责赔偿: (1)碰撞、倾覆; (2)火灾、爆炸,按照保险合同约定为非营运企业或机关车辆的自燃; (3)外界物体倒塌或坠落、保险车辆行驶中平行坠落; (4)雷击、暴风、龙卷风、暴雨、洪水、海啸、地陷、冰陷、崖崩、雪崩、雹灾、泥石流、滑坡; (5)载运保险车辆的渡船遭受本条第(四)项所列自然灾害(只限于有驾驶人随船照料者)。保险车辆发生道路交通事故,保险人根据驾驶人在交通事故中所负事故责任比例相应承担赔偿责任。”此条约定,表面上看没有问题,实际上却使车辆损失险的赔偿责任变换成了车辆损失责任险,将法律赋予的保险人的代位求偿权转变成了被保险人的义务,从而也免除了保险人的主要义务。

    实务中此类条款的第二种表现方式,则是完全排除了某类承保风险的承保。如现行《建设工程一切险条款》,其第一部分物质损失部分的保险责任为保险合同责任免除以外的任何自然灾害或意外事故,但是在第二部分第三者责任保险部分的保险责任则仅仅变成了在保险期间内,因发生与本保险合同所承保工程直接相关的意外事故引起工地内及邻近区域的第三者人身伤亡、疾病或财产损失,依法应由被保险人承担的经济赔偿责任,完全排除了自然灾害造成的第三者赔偿责任。如果按照上述我国台湾地区“保险法”的相关规定,本条规定则可能涉嫌排除了保险人的主要义务。

    (二)何谓加重了被保险人、投保人的责任、排除了投保人、被保险人依法享有的权利的情形被保险人、投保人责任的加重与其依法享有的权利被排除这二者之间通常具备一定的关联性。如何判断保险合同的免责条款加重了投保人、被保险人的责任或排除了投保人、被保险人依法享有的权利,我们认为,最主要的判断依据有二个:一是法律(主要是《保险法》)对投保人、被保险人依法应承担的责任作了明确的规定,并明确了相应的法律后果,则保险人在制定免责条款时,不应超过法律规定的限度;一是法律(主要是《保险法》)对投保人、被保险人依法应承担的责任虽然没有作出明确的规定,但根据诚实信用原则,保险人设置的免责条款明显对被保险人或受益人在索赔时设置过高的义务,且做出了对其不利的后果(主要是免责)的约定。第一种情形常见的情况,主要是对被保险人、受益人的不履行义务的后果超越了法律的规定。如被保险人的安全生产保障义务,无论是修订前或修订后的《保险法》,均只规定如果投保人、被保险人未按照约定履行其对保险标的安全应尽责任的,保险人有权要求增加保险费或者解除合同。但是, 2009版之前的《企业财产综合险条款》均规定,“被保险人如果不履行第20条至第24条约定的各项义务,保险人有权拒绝赔偿,或从解约通知书送达15日后终止保险合同。”法律规定投保人、被保险人未履行上述义务的后果,仅仅是保险人有权要求增加保险费或解除合同,但保险合同的免责条款却增加了“拒绝赔偿”的权利,这显然是排除了投保人、被保险人依法享有的权利。类似情形在相关的保险免责条款中还是存在挺多。又如,修订后的《保险法》对投保人、被保险人因为重大过失而导致保险人享有拒赔权利的情形只有3种,分别在《保险法》第16条第5款、第21条、第61条第3款,但即便是2009版的财产险条款,保险人无一例外将投保人、被保险人及其代表的故意或重大过失行为界定为除外责任。这显然也是排除了投保人、被保险人依法享有的权利的情形。

    为了准确及时核定保险事故发生的性质、原因、损失程度等,《保险法》要求投保人、被保险人、受益人应在保险事故发生后按照保险合同约定提交其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。法律对此界定的界线是其能提供的有关证明与资料。但哪些属于其能提供的,哪些属于其不能提供,法律没有也不可能加以规定。这就要求保险人要根据诚实信用原则的要求,合理地设计提供证明与资料的范围与形式。提供有关证明与资料的目的,是便于核实、确认保险事故发生的性质、原因与损失程度。如果能够达到这个要求,且是其可能提供的,则应该视作投保人、被保险人、受益人履行了自己的相应任务,而不能再增加其他额外的过高要求。如最高人民法院公报中公布的“李思佳诉西陵人保公司人身保险合同纠纷案”①,法院就被保险人索赔时是否必须提供医疗费用票据的原件时,就认为在处理人身保险赔偿事宜时,只要被保险人提供的有关证明和资料能够确认保险事故及相关费用已经发生,保险公司就应按照保险合同履行给付保险金的义务,而不应以被保险人是否出具相关费用单据原件为必备条件。这实质上就是认为根据诚实信用原则保险人要求被保险人、受益人索赔时必须提供相关单证的原件,否则不予以赔偿的规定加重了被保险人、受益人的负担,属于无效免责条款。

    四、反思与结论

(一)人民法院在审理保险合同免责条款纠纷时,应充分考虑保险合同作为商事合同的特性,依法合理地确定保险人对保险合同免责条款明确说明的范围、合理确定保险合同免责条款的效力。人民法院在审理此类案件时应注重二个方面的平衡:一是注重平衡保险合同双方当事人的权利义务。在判定保险人是否履行了对免责条款的明确说明义务时,在举证责任证明方式上,只要保险人能提供投保人签字确认的对保险合同免责条款均理解、保险人履行了明确说明义务的证据,原则上应该认定保险人履行了其明确说明义务。而不能再以此种声明属于格式条款而认定其无效。因为无论是保险法还是合同法,都没有排除投保人对保险合同条款的基本审核义务,且如果要求保险人与投保人每签订一份保险合同都要保留较高要求的证据材料,也不符合商事交易的惯例与交易便捷原则。二是要注意保护投保人、被保险人、受益人利益的同时与防范保险欺诈的平衡。如果一味加重保险人的义务,降低甚至免除投保人签订合同时起码的注意义务,有时也会无形之中为保险欺诈提供方便之门。这是不能不引起司法机关重视的事情。

    (二)监管部门在审核条款、保险人在起草条款时应自觉遵守法律的相关规定。我国保险法要求监管机关在履行监管职责时,应当遵循保护社会公共利益和防止不正当竞争的原则,审核应报其审批的保险条款。

    我国保险法也要求保险人在从事保险活动时遵循诚实信用原则、公平原则确定各方的权利义务。不可否认,现行保险条款,包括其中的免责条款,仍含有一定的不合法或不合理的条款,保险人应在监管机关的指导下,自觉地实时修订。同时,对人民法院的权威判决,应引起充分的重视,对最高人民法院公布的相关保险案例中提出的一些理念、观点应及时对保险条款的相关规定进行修订,而不应像现在某些公司一样,一方面不断地败诉,抱怨法官“不懂”保险,另一方面拒不修改条款,陷入一种恶性循环。

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