公共管理视角下公立医院公益性产出提升的研究

　　一、问题的提出

　　随着新医改的持续推进，其阶段性的效果已初步显现，但是并没有从根本上缓解“看病难、看病贵”问题。据国家卫计委统计数据显示:目前群众个人支出的医疗费用绝对数不断上升，2 009年为6 571.16亿元，2010年上升至7051.29亿元，2011年达到8 465.28亿元。当前群众反应强烈的“看病难、看病贵”问题主要体现在公立医院，公立医院是我国卫生医疗服务体系的主要载体，承担着城乡居民医疗服务的主要供给责任，是公益性服务的主要产出者。公立医院改革是“十二五”规划中深化医改的重要任务，完善与市场机制和社会需求相适应的医疗服务体系和管理机制，促使公立医院承担应有的社会责任是新医改的核心价值体现。提升公立医院的公益性，尽可能增加社会福利也是新医改的重点和难点。2012年全国300多个试点县先行拉开改革序幕，2014年扩大到1 000个县，中央关于公立医院改革的总体部署是在以提升公立医院公益性的前提下，以县级公立医院为切入点逐步展开，以切实减少群众医药负担为基本原则，逐步取消公立医院“以药补医”机制，医院收入的减少依靠医疗服务技术价格水平的调整和加大政府投入等途径加以补偿。当前我国县级公立医院的医药销售收入占医院总收入的50%-60%，有些基层医疗机构药品销售收入占70%以上，而我国目前政府对公立医院的财政投入一般在10%以下，取消药品加成后巨大的经费缺口短期内依靠加大政府投入来弥补是不现实的。基于我国财政投入严重不足、取消“以药补医”运营机制背景下提升公立医院公益性的困境分析，只能开辟新的医院治理和运营模式提升资源配置效率和组织运转效率，在宏观层面注重公立医院改革中的医疗资源的综合配置、在微观公立医院运营层面注重组织的运营效率和技术效率的提升，效率的提升意味着成本的降低和产出的增加，进而实现公立医院的公益生产出增加。

　　通过文献回顾发现，在“公益性”内涵的研究方面，Brown认为政府提供的就是公益，市场提供的就不是公益，“公共提供”等于公益，“私人提供”等于私益。根据周绿林等(2011)对国内卫生事业公益性的研究述评，主要可以归纳为表现形式、淡化原因和实现路径等三个领域，他们认为“公益”与“福利”只是服务提供水平和公平程度存在的差异，二者本质应该是相同的，都在公平的前提下追求公共利益的最大化。公益性作为整个社会迈向福利理想社会的一个过渡阶段，其最终目标是达到社会福利可实现的最高层次。陈文玲、易利华(2011)认为群众希望从公立医院得到尽可能好的服务，尽可能少的费用，所以“费用合理、服务适宜”是公立医院公益性的最佳体现。其还阐述了坚持公立医院的公益性质，要求公立医院在确定和组织提供医疗服务时，必须坚决强调社会效益放在首位。邱鸿钟(2011)认为公立医院改革实现公益性的原则与坚持非盈利原则是内在一致的，必须把握好赢利的关键口。医院可以提供纯公益性卫生服务产品、准公益性卫生产品和半公益性卫生产品，还可以提供私人产品和混合产品。在公益性弱化的成因方面，孔祥金(2010)认为公立医院公益性淡化的主要原因是市场化推进历程中政府投入的不足、医疗机构的逐利性现象严重、公益性经营理念淡薄、组织发展的定位缺乏科学性等。袁红梅、何克春(2013)研究指出公立医院经费投入补偿机制不合理和财政投入占医院收入比例过低给医院经营带来了严重压力，进而导致公益性难以体现。李玲、江宇((2009)指出在政府投入不足和监管考核不力的双重作用下，公立医院形成了自我盈利、自我发展的道路，药品更大的盈利空间、大处方和过度检查现象凸显公立医院内部也长期形成了违背公益性的运行机制。古长青((2009)等学者都提到了市场化进程中政府财政投入的不足是影响公立医院公益性弱化的重要原因。

　　综上，国内外学者对医疗机构公益性的研究现状，对公益性科学内涵的界定比较模糊。笔者认为卫生服务的公益性体现在人们消费医疗服务时支付的成本应该是低于市场价格，也就是西方经济学所言的消费者对消费者剩余的感知，这种感知也体现在公益性产出与需求的匹配度上。从研究视角方面，大多文献是对公立医院公益性弱化的主要原因归结为政府财政投入的不足，而严重忽视了其他一些关键因素引发的公益性弱化。再者加大对医疗卫生领域公共财政投入不是一蹦而就的事情，需要高度发达的经济水平为支撑，鉴于我国经济实力的现实背景，对公共医疗领域的投资比例从8%提升到50%以上需要相当漫长的过程。因此现阶段探讨财政投入不足以外的成因有一定的现实价值。

　　二、新公共管理理论视角下公立医院公益性弱化的成因分析

　　(一)新公共管理理论的的研究概述

　　新公共管理理论(New Public Management,NPM)是20世纪80年代兴盛于西方国家的一种公共管理理论和新的管理模式。Michael Barzelay认为摒弃传统官僚制的时代已具备条件，公共管理由重视“效率”转而重视服务质量和顾客满意度，由自上而下的控制转向争取成员的认同和争取对组织使命和工作绩效的认同;Alex Faickney Osborn和TedGaeble:在《改革与政府》中将“新公共管理”看作是单一的模式概念，是重塑政府的理论。新公共管理理论旨在提高政府的公共管理水平及公共服务质量，重视政府的管理绩效和公共产品的产出。新公共管理论的主要内容包括以下几个方面:

　　第一，政府的角色定位是公共事务管理中的“掌舵者”，而非“划桨者”。政府应该从管理繁琐事务中解脱出来，也正向弗里德曼和哈耶克的“小政府理论”所描述的政府应该缩小管辖的空间范围，其管理内容应该是提供那些市场做不了也做不好的服务，即提供具有非排他性的公共产品和服务。注重政府组织的运营效率，简政放权。

　　第二，注重用现代企业化管理方式取代传统的行政官僚管理模式，新公共管理理论认为各个公共服务部门应采用私人部门先进的管理方式、技术和方法，注重提供服务的质量管理和绩效管理。

　　第三，注重对投入产出效率的追求。新公共管理理论在追求效率方面注重实施明确的绩效目标控制、管理活动的投入和产出、确定明确的组织和个人目标，并根据绩效目标的完成状况进行客观测度和评价;

　　第四，注重引入市场竞争机制，主张在行政管理领域中引入市场竞争机制，让更多的私人部门参与公共服务提供的竞争，不仅可以提高组织的运营效率，关键是提高公共服务供给的质量，实现成本的节约，竞争性的生存环境能够迫使垄断部门对顾客的变化做出迅速反应。第五，注重顾客满意度提升的全新价值理念。新公共管理理论关注政府项目实施的有效性，行政权力、行政行为和行政文化等从属于服务与顾客满意度的目标导向，视政府为高度责任感的企业家，公民是其尊贵的顾客，由顾客驱动型的政府能够提供多样化、高质量且符和顾客需求的公共服务{司。

　　(二)新公共管理理论下公立医院公益性弱化的成因分析

　　1.政府“管办不分”的治理机制背离了公益性。根据新公共管理理论的观点，政府的角色应该是“掌舵者”而不是“划桨者”，应该从繁杂的公立医院运营管理中解脱出来。“管办分开”的出发点是把履行医疗行业监管职能和公立医院的出资人职能机构分开，即把监管和公立医院运营的利益链切断。但是目前政府对公立医院的治理产权关系不清晰，缺乏对公立医院管理者的有效的激励约束，监管效率低下导致了公立医院的公益性弱化。国务院医改办调研组(2013)发现:目前存在对公立医院的定位、如何体现公益性以及政府应该负担的责任等认识不清的现状。政府对公共服务的提供存在监管的越位和缺位，随着医改的推进逐步重视对医疗服务的投入，但是对公共服务公益1匀产出的测度和评价不够。例如现阶段县级以下的基层公立医疗机构实施的零加价率的基本药物制度，其旨在解决目前药费支出过高以及过度用药的严重问题，本是一项较好的促进公益性产出的制度设计，但执行上却大打折扣。据朱恒鹏(2010)的研究指出:基层医疗机构通常采取和药店合营、非基本药物替代基本药物等人为因素减少零差价药品的供应量，诱导患者到合营药店买药，维持医疗机构的收益;大型公立医疗机构的基本药物使用比例也存在不达标。管办不分的体制弊端严重制约了政府的监管效率，进而影响了公立医院的公益性产出。

　　2.公立医院的医疗服务市场缺乏市场竞争机制。新公共管理理论注重提供公共服务时引入竞争机制，通过私人部门与公共部门的合理竞争促进公益性的产出。目前我国公立医院具有行政垄断性，公立医院凭借资源技术、政策和规模优势垄断着医疗服务市场。公益性作为一种公共产品和医疗机构的所有权性质没有必然联系，公立医院和私营医院都可以生产“公益性产品”。截至2009年底，我国公立医院15 724家，约占医院总数的77.5/0;就诊人数高达18.36亿，占医院总就诊人数95.5%;住院人数8 125万余，约占总住院人次95.7%。当前公益性医疗服务市场缺乏必要的竞争性，导致医疗卫生领域资源配置效率低下，同时医疗机构组织的运转效率也比较低。较低效率的医疗服务市场必然导致较高的运营成本，公立医院出于自身发展利益的考虑必然减少公益性产出。

　　3.公立医院低效率的行政管理模式。新公共管理理论重视用企业化和私人部门先进的管理方法、技术、手段来替代传统的行政管理模式管理公共部，重视构建有效的激励约束机制、重视投入产出的效率测度和评估。目前我国公立医院的管理机制和运营机制存在严重的管办不分和政事不分、营利性和非营利性不分的体制性弊端。公立医院内部管理和运营采取传统的行政管理模式，不重视现代化的企业管理范式，忽视管理机制创新、信息化技术的应用，缺乏灵活的激励约束机制。有效率的激励约束机制可通过人力资本的产出效率来提升组织的运转效率和资源的配置效率，进而实现交易成本的节约，促进其公益性的产出。另外是忽视公益性投入产出的效率，目前我国公立医院没有明确的公益性绩效考核指标，对绩效目标的测度和评价严重滞后，公立医院的药品价格、大型设备的检查费用一般都高于连锁药店和民营医院。政府注重公益性投入但却不关注医院的公益性产出。公立医院较高的运营成本和管理成本，较低的的组织运营效率和资源配置效率直接影响着公益性的产出。

　　4.公益性产出的顾客导向性不强。公益性弱化也表现在公共服务供需不匹配。公民是享受公共服务的“顾客”，公共部门工作的开展应该以顾客需求为导向，注重对公共服务的评价，以顾客参与为主体，保证公共服务的提供机制符合顾客的偏好，才能产出高效的公共服务。目前我国公立医院较高的诊疗时间成本、经济成本、虚高的药品价格和较低的医疗服务质量，导致医患关系日趋紧张，公立医院发展的趋利性越来越强。钟南山(2014)指出，向人民群众提供基本医疗服务是公立医院的核心任务。然而，近来出现的恶性医患事件，主要集中在大型公立医院的门、急诊中，这与公立医院背离公益性有直接关系。关于顾客(患者满意度的研究，刘雯薇等(2013)对北京市公立医院随即抽取400名门诊患者满意度调查发现:患者对就诊成本(时间成本和费用成勾满意度较低，说明公立医院提供公共服务不是以患者的需求为导向，没有彰显公立医院的公益性产出的社会责任阴。

　　三、基于新公共管理的公立医院公益性提升路径建议

　　根据上述新公共管理理论的核心思想以及公立医院公益性产出弱化的成因分析，构建公立医院公益性提升的框架模型。

　　(一)掌舵型的高效政府治理

　　德鲁克在其著作《不连续的时代》阐述到:“任何想要把治理和实干大规模联系起来的做法只会严重消弱决策能力。任何想要决策机构去亲自实干的做法也意味着干蠢事”。因此政府在公立医院的改革中必须对自身职能有准确的定位。第一，应该明确公立医院治理关系，管办必须分开，明确政府和医院之间的授权关系，厘清政府与公立医院的利益关系，逐步完善公立医院的法人治理结构，建立政府与医院的互动治理模式。作为企业家角色的政府，应该尽快实施官僚式政府向顾客驱动型政府转型，把公共卫生资源从生产效率较低的地方转移到效率较高的地方，促进公立医疗机构提供多样化、高质量、高公益性且符合群众需求的公共服务。第二，打造高效率监管的政府。政府既应该注重公立医院的财政投入，也应该注重公立医院的公益性产出测度和评价。因此政府在新一轮的医改中应注重监管各级公立医疗机构基本药物制度执行，建立健全公立医疗机构公益性产出的评价指标体系(重点体现在费用控制、服务质量、覆盖人群等公益性指栩，科学客观地评价公益性产出，注重公益性的投入和产出效率，医院的财政投入应与公益性产出量挂钩。第三，通过正式和非正式制度安排来约束和规范政府行为，使政府行为的目的不偏离公共利益代表的轨道。

　　(二)在公益性服务市场中引入竞争机制

　　部分公共服务走向市场化引入竞争机制是不可逆转的趋势，政府应该合理利用民间资源整合社会力量，在公共服务供给方面引入私人部门和公共部的有效竞争机制。因此政府首先应该重视从财政投入、税收和融资、医疗政策扶植民营医院和社会医院的发展，形成与公立医院公益性产出的有效竞争格局，让私人部门参与提供公共产品和服务从而实现政府公共部门职能的管理模式，科学客观评价各种所有制性质医疗机构的公益性产出效果。其次逐步推进完善公立医院法人治理结构改革，实现公立医院向社会医院转型，同时也适当减少了公立医院的数量。

　　(三)公立医院改革中引进企业化管理模式

　　公立医院的企业化管理模式应该抓好以下三个方面:第一是以公益性产出为核心，优化医院的激励约束机制。从医院运行机制上彻底革除以业务科室和病区为单位的成本利益单独核算机制，以公益性为出发点建立医院的内部考核和激励约束制度，建立符合医务劳动特点和规律的薪酬制度、绩效考核与激励分配机制，切实解决好医务人员的福利待遇问题。第二是创新管理机制，降低医院运营成本。积极推行公立医院物流延伸服务，极大促进了医药药品管理的改革，促进了医院管理的智能化和信息化水平，在降低院内物流成本的同时为医院和患者提供了增值服务，使医药流通企业与医院建立新型的战略合作伙伴关系。从北京天坛医院实施的物流延伸服务的案例中可看到改革的效果。第三是强化公立医院的信息化管理。信息有效传递扩散是现代政府重要的政策工具，政府应该对医院的信息化水平建设给予持续的财政投入和政策支持，健全的医疗信息系统应该包含患者电子病历、经济状况、医保账户、医疗费用明细、政府监管等信息平台的兼容，不仅可以提高对公益性产出的监管效率，而且这种信息披露机制对于解决医患信息不对称、鼓励医院不断提高服务水准并降低费用，发挥着不可替代的作用四顾客导向性的公益性服务

　　目前公立医院改革的关键是由趋利性导向向顾客服务导向转型。第一是公益性服务的供给与患者的需求匹配。目前一些大型公立医院注重患者的医疗环境消费和医疗技术消费，虽然新农合和医疗保险的覆盖率不断扩大，但是对于处于经济弱势地位的患者不关注医疗环境的消费，而是关注诊疗成本，关注自身福利的最大化，对较高层次公共服务的认知能力有限。因此，在今后公立医院改革中应注重顾客导向性的服务供给，学习新加坡公立医院病床分级制度与差异化财政补助的成功经验，在不扩大财政补贴的基础上利用交叉补贴的原理满足了不同收入层次患者的需求，保证公共服务的供给机制符合顾客的偏好，自然对公益性产出的感知度上升。第二是提升公共服务意识，缓解医患关系。李斌((2014)指出医生要讲医德，提高服务质量和水平，同时深化医改，创新体制机制，维护好医疗秩序，确保医患双方的合法权益。可见提升公共服务意识也是构建医患和谐关系重要组成部分。因此下一阶段的医改中应注重医生公共服务意识的价值观塑造、倡导公立医院积极履行社会责任、培育以“救死扶伤”为己任的医院文化。

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