我国城市样本医院用药分析与思考

　　样本医院用药被称为药品使用的第一终端，目前用药量占全国的75％～80％。有人预言，当新医改付诸实施及新的基本药物目录推出以后，新农合和社区用药市场新增用量在2000亿元左右，会使医药市场格局发生变化。但这其实是一种理想化的思维，真正得以实现还需要一段时间。城市医院由于医改的逐步推进，医药真正分开后，医院将会出现分流：三级医院依靠政策集合各种优良医疗资源，主攻疑难杂症和重症；社区医院控制基本医疗保障市场，大批医保患者(小病、慢性疾病患者)被分流到社区医院；传统二级医院除县人民医院外，其它主要改革方向为专科专病医院、慢性病康复医院。新医改后，三级医院会有一段调整期，使用创新药所占比例将逐步提高，所以对样本医院用药研究仍将是医药市场分析的重点。

　　1医院用药分析

　　1.1大类分析

　　医院用药分成15大类，使用领先的依旧是全身用抗感染药物、心血管系统药物、抗肿瘤药和免疫调节剂、消化系统及代谢药、血液和造血系统药物及神经系统药物。其中，全身用抗感染药物、消化系统及代谢药、血液和造血系统药物的增长幅度小于医院购入总金额同比增长24.84％的增幅(表1)。抗肿瘤药和免疫调节剂的增幅虽超过24.84％，但是从2005-2008年呈下滑趋势，这并不是抗肿瘤药用得少和没有好品种的缘故。据了解是由于医院用药总量控制与医保用药总量控制的原因，导致部分处方外流到一些医院旁的“合办药房”或一些“医药代表”手中，这是造成该类药在医院用药增幅下降的重要原因；而其中免疫调节剂，则是由于近几年器官移植来源少且又控制得比较严之缘故，所以进一步造成这类药的增幅呈下降趋势。

　　1.2领先品种分析样本医院用药领先30位中有明显的变化(表2)，抗感染药物占有率逐年下降，但其中有些品种却是另类，比如头孢孟多这个产品近几年上升很快，但是其产品并没有进入医保目录，可为什么会销得这么好，这就是营销手段问题。所以若有好品种而没有好的销售手段，产品要做大是困难的，而要把产品做大、做好，除了有好品种加上良好的营销手段外，还必须适应国家的相关政策。

　　企业在药物创新和研发时必须关注领先的药物，尤其是领先前200位的产品，这些药的份额占全部用药的70％左右，这些产品是被临床认可的，疗效也是不错的，而且还有多个品种并没有进入医疗保险目录。所以企业不管在药物创新还是营销市场开拓方面，首先要考虑自己的产品能否替代他人的产品，或者说在这医药市场中是否能凭自己品种优势而拥有话语权继而能争得一席之地。

　　1.3进口药品应用情况

　　2008年22个城市样本医院进口药品购入金额85亿元，同比增长22.6％，增幅比上年同期下降7.8个百分点；进口药品用药金额占总金额的比重为16％，同比下降O.3个百分点。全部依靠进口品种105个，购药金额同比增长35.3％，高于整体增幅10.6个百分点。2008年首次在医院出现的进口新品种有20个。

　　我们要关注2008年首次获得SFDA批准进入中国的，但在临床使用上目前还没有统计数据或数据不全的新药品种。其中包括：达芦那韦片(用于治疗成人艾滋病病毒感染，常与利托那韦一起使用)、磺达肝癸钠注射液(用于下肢重大骨科手术，预防静脉血栓栓塞事件的发生)、酒石酸伐尼克兰片(适用于成人戒烟)、拉坦噻吗滴眼液(用于治疗青光眼和高眼压症，以及各种眼内压增高的情况)等。

　　我们还要关注2008年继续获得我国进口批准，但国内企业目前基本没有生产的药物。其中包括：吡贝地尔缓释片(作为单一药物疗法或与左旋多巴合用治疗帕金森氏病，改善老年患者的病理性认知和感觉神经功能障碍)、吉非替尼片(治疗既往接受过化学治疗或不适宜化疗的局部晚期或转移性非小细胞肺癌)、磷酸雌莫司汀胶囊(治疗晚期前列腺癌尤其是激素难治性前列腺癌)、舒洛地特软胶囊与舒洛地特注射液(对动脉和静脉均有较强抗血栓形成作用的葡糖胺聚糖，用于有血栓形成危险的血管疾病)、盐酸贝凡洛尔片(用于轻度或中度高血压以及心绞痛的治疗)、盐酸米多君片(适用于直立性血压、体质性低血压和症状性低血压以及气候敏感性低血压)、依非韦伦片(HIV-I感染的成人、青少年和儿童抗病毒联合治疗)、依卡倍特钠(胃溃疡，胃黏膜损伤，急性胃炎、慢性胃炎的急性发作期)、依折麦布片(新型降血脂药)等。

　　1.4领先厂商统计2008年，在22个城市样本医院销售金额领先前100位企业占医院购入药品总金额55％的份额。在这100家企业中，境外公司16家，购药金额占前100位企业的13.6％份额；境外公司在我国设立的独资或合资企业24家，占35.8％份额，内资或以内资为主的企业60家占有50.7％的份额。从各种类型制药企业所占的比重，若再加上各自的销售品种，就能分析出国企是明显不占优势。由于篇幅的关系，本文仅将供应样本医院药品金额领先的前30家厂商予以列表(表4)。

　　2分析与思考

　　2.1医院用药数据分析的启示

　　高价的专科用药增长远快于普药，反映居民医疗消费水平提高直接促进高端用药增长带来的用药结构性变化。由于高价药的高毛利的特点决定了其受成本上升影响不大，当然盈利空间大是导致医生喜欢用高价药的直接原因。普药的增长源于门诊病人的增加。高价的处方药消费增长则源于临床治疗水平的提高和住院病人的增加以及门、急诊人群消费水平的提高。

　　2.2关注国内新上市的品种

　　国内新上市的药品既因为有新的疗效受到使用者的关注，当然也因为有新的价格空间而受到卖方市场的青睐，而且其中有许多品种在临床上的使用已经很成熟了并正在向成长顶峰期发展，所以也必须予以关注。2008年国内企业首次获得批准的新药品种有：阿伐斯汀胶囊、地佐辛注射液、匹维溴铵、阿折地平片、福美坦注射液、曲司氯铵片、氨酚帕马溴片、红霉素醋酸锌凝胶与软膏、瑞舒伐他汀钙胶囊与片剂、氨酚曲马多片、盐酸奥洛他定、他克莫司胶囊、氨溴特罗片、可乐定透皮贴片、替吉奥胶囊、奥替拉西钾、咪唑立宾、酮苯丙氨酸钙、贝前列素钠片、匹伐他汀钙片、盐酸安非他酮缓释片、草酸艾司西酞普兰片、培美曲塞二钠注射液、酒石酸罗格列酮片及分散片等。

　　2.3医院改革成功与否，将决定医改之成败

　　公立医院改革的困难之一在于政府如何制定对公立医疗机构的补偿政策，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出推进公立医院补偿机制改革，采取政府购买服务新模式，明确了政府主导与市场机制相结合的原则。政府出资为公共卫生全额埋单，基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用。政府为基本医疗服务部分埋单，是“政府主导”的体现，而政府具体的补偿方式则引入市场机制。今后市场竞争将越来越激烈，计划经济时代的管理模式将逐步被市场经济模式所取代。不久的将来药费支出比例是：国家：社会：个人等于3：4：3；而上海将在2012年实施，国家：地方：个人的比例是3：5：2，这是很了不起的事。

　　说实话，医药分开的确有一定的难度，所以提出要先试点。在医改方案出台之前，曾有这种说法，把“医药收支管理分开”改为“探索公立医院门诊药房改制为零售药店等医药分开的有效途径”，但是在正式文本上并没有出现，这说明要实现医院门诊药房社会化并非容易，国家还要考虑到综合平衡、协调发展等其他问题。

　　2.4医院用药将出现变化

　　以三甲医院为代表的高端市场，创新药所占比例将逐步提高。由城市社区、农村医疗机构组成的低端市场是基本药物和常见病用药的主要消耗区。

　　上海医工院信息中心曾对采样的上海26家二、三级医院处方进行分析，发现使用的医保甲类目录的比例仅10％左右，由于《基本药物目录》与《医保目录》中的甲类药具有高度重合性，所以这类医院使用的高端药仍是今后关注焦点和研究的重点。

　　2.5政府加强对药品价格的监管

　　原创药价格和仿制药价格的差距造成过大的原因，既有品牌、成本和质量存在差异的原因，也有价格管理和招投标过程中存在的问题。据报道，政府将确定一些定价原则：首仿药上市后，后上市的仿制药品，实行从低的价格，这样可防止低水平的重复建设和同质化的无序竞争。为了促进企业的公平竞争，在原研药和仿制药价格上会有一个逐步缩小的过程，我们应注意原研药和仿制药价格的衔接。因此在研究医院使用进口药或合资药(原研药)时，务必要将一些可变因素予以考虑，方能得出比较正确的分析结果。

　　2.6医改带来的联动

　　通过提高报销比例等手段，鼓励有病先去社区医院，实行社区首诊制，可以让百姓得到实惠，同时也会使药品市场越来越大。《国家基本药物目录》实施将引发一场医药生产、流通与使用三方之间的混战，药品价格与药品招投标直接影响到药品供应保障体系的根本利益。适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等举措将涉及医院的获利程度与商业公司的毛利率。医改将中医药放在重要位置，预示着民族药业的新崛起，随之而来的将是中医药的市场扩容。建立实用共享的医药卫生信息系统，药品滥用受到进一步的遏制，新特药的市场会进一步得到发展。作者： 徐培红　，干荣富，本文来自《中国医院用药评价与分析》杂志