医疗保险病案管理存在问题及对策

　　 随着我国经济和社会的发展，法制建设日益完善，医疗改革逐步深入，医院病案由过去单一的在医疗、教学、科研等方面发挥极其重要的作用，随之向社会服务多元化、社会化方面不断发展。特别是人民群众法制观念和自我保护意识增强，以及近年社会医疗保险的实施，病患者参与投保在住院病人中所占的比例也逐年增加，使病案在投保人与保险公司之间发挥着不可替代的桥梁和纽带的作用。因此，本文针对锦州市某医院的医疗保险病案进行调查研究，分析该医院在医疗保险病案管理中存在哪些的问题，并提出积极有效的应对措施，从而提高医院对医疗保险病案管理的力度，使医院在医疗体制改革中更好地建设和发展。

　　 1.资料与方法

　　 1.1 资料

　　 1.1.1 一般情况

　　 调查对象的医院是锦州市一所集医疗、教学、科研、预防为一体的大型综合医院。

　　 1.1.2研究对象

　　 选取该院2011年1月1日至3月31日参加医疗保险的患者的出院病案共6489份进行1500份随机抽样调查，并结合该医院医保住院病人电子病案医疗费用支付明细单和医院相关病案管理制度规定等进行分析。

　　 1.2方法

　　 利用文献法和抽样调查法对上述6489份参加医疗保险的患者的出院病案进行1500份的调查分析，并结合相关材料分析该医院医疗保险病案存在问题及解决的对策。具体抽样过程如下：医院有内科17个、外科15个，共32个科室。按月份分别从32个科室出院的医保患者病案中每科每月随机抽取15份病案，3个月共1440份，再从每个月的医保病案中不分科室再随机抽取20份，3个月共60份，最终抽取1500份病案。

　　 2.结果

　　 2.1基本情况分析

　　 共抽查病案1500份（全部为医保病案），其中合格病案1278份（占85.2%），不符合医疗保险基金管理中心对基本医疗保险服务范围、项目、费用等要求的不合格病案222份（占14.8%）（见表1）。

　　

　　 2.2不合格医保病案存在的问题分析

　　 在不合格的222份医保病案中主要存在以下五方面的问题：（见表2）

　　

　　

　　 2.2.1首页信息漏填或不完备。有129份病案存在首页信息漏填或不完备现象，占58.11% 。如病案首页的家庭住址、工作单位、药物过敏史等一些能够确认病人身份，避免各种诈保行为的真实性信息漏填或家庭住址就写锦州市，没有具体的地址。

　　 2.2.2字迹潦草、不规范，无法辨认。有12份字迹潦草，不规范，无法辨认的不合格病案，占5.41% 。如一些医师把患者姓名、年龄连笔书写，导致病人基本信息的失真，“X涌X”写成“X诵X”、“51”写成“57”，姓名是投保病人身份标识；年龄是理赔数值的多少的根据，没有确切的病案信息医保机构不能给予理赔。

　　 2.2.3 未签署知情同意书。有43份病案未签署知情同意书，占19.4% 。医院向投保人提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务（自费药品、自费诊疗项目、自费材料、特殊服务等）需投保人员承担费用时，应征求投保人或家属同意并签字，否则会导致医疗纠纷的发生和医院不必要的经济损失[1]。如（附录）中，医保病人孙××在住院治疗时，使用了《基本医疗保险药品目录》中类别为乙类或丙类药品，丙类药物属自费药物类，全部由个人自负药品费，如果没有患者及家属签字，病人或医保机构就可以拒付费用，这样会直接造成医院的经济损失。

　　 2.2.4“搭便车”现象。有25份病案存在“搭便车”现象，占11.3% 。投保人员家属在投保人住院期间借用其各义开药、做检查、甚至住院治疗，而病案内容不能真实反映，保险机构无法从病案记录中发现问题，导致医保机构和医院的利益受损。

　　 2.2.5 过渡医疗问题。有13份病案存在过渡医疗问题，占5.9% 。由于少部分参保病人思想观念仍未从公费医疗制度转变到医保政策上来，一旦住院便要求医生进行所谓“全面”却与疾病无关的检查或特殊治疗。如一个肺炎参保病人本来病情无碍非纠缠医师或找熟人托情要求做CT检查，一些责任心不强的医生便会无视法规，这些不必要的检查费用被医保中心一旦查明便不会予以支付，而且还会损害医院的利益和信誉。

　　 3.对策及建议

　　 3.1认真落实患者住院实名制

　　 患者在办理入院手续时，应主动出示有效身份证明，住院处人员对患者姓名、住址、身份证号等基本信息作详细记载并录入医院信息系统实现共享，医院各临床、医技部门在给患者检查治疗时，应将患者情况与微机系统中病人基本信息认真核对，以避免张冠李戴的现象发生，杜绝少数不法人员弄虚作假骗取保金，造成保险机构的损失[2]。

　　 3.2 规范职业行为，增强法律意识

　　 医护人员应充分认识到提高病案书写质量的重要性，在医疗活动中规范职业行为，严格遵守技术操作规程，实事求是的对患者住院治疗的每一个环节在病案中予以反映。病案管理部门应严格遵守病案管理规定，加强对病案资料的保护，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病案，防止任何人对入院记录、病程记录、检查报告等重要内容做出有可能导致病案信息失真的篡改。

　　 3.3加强全员对医保政策法规的学习，提高认识

　　 医保制度的改革关系到广大参保职工的切身利益，医院是医改工作中各种矛盾的交汇点，为做好这项工作，必须更新观念，对全员进行医保政策法规，包括医保用药目录、服务目录等的培训考核，使广大医务工作者对医保制度改革的重要性、必要性及实际操作有更深一层的认识。医务人员对参保人进行诊疗的同时也是宣传、讲解医保有关政策的过程，以融洽医患关系，减少或避免涉保纠纷。

　　 3.4 相关部门应加强沟通与协作，使信息充分共享

　　 医院必须重视医保部门的监督，同时加强自身监督力量，建立一支专(兼)审核队伍，进一步做好医院内部的审核工作，监督医院对医保政策法规的执行情况，发现和纠正违反医保制度的行为，重点监督检查内容为:参保人的定点医院确认，保险资格认定，以及医疗费用报销范围的审核，特别是在费用审核时重点应注意医生检查及用药是否存在不合理的医疗行为，是否有报销目录外用药及诊疗项目。医院要高度重视医疗保险部门反馈的检查结果，对确实存在的质量问题，须及时加以改正[3]。

　　 3.5加强病案的规范管理，加大病案质量检查力度

　　 狠抓病案内涵质量，确保病案资料的完整性、及时性和准确性，严格落实病历三级质控管理，层层把关科主任对病案的重视程度直接影响到科室的病案质量和医疗质量，每份病历出科前都必需要住院医师自查、质控员把关、科主任再次审核，发现问题及时整改，确保不合格病历不出科。相关主管部门定期到各临床科室抽查运行病历的各项内容书写是否及时规范，同时对出院、归档病历按一定比例定期抽查，进行质量分析。医保科和病案室对归档病历进行终末质控，质控率为 100 %，保证终末质量，发现缺陷及时通报相关人员限期到病案室整改[4]。

　　 3.6加强医师的职业道德教育，增强责任感

　　 《执业医师法》明确规定医生应当具有良好的职业道德和医疗执业水平，必须以科学态度、规范的操作程序施行治疗计划，合理合法的为患者服务，以取得医院、患者、医保机构的信任，特别是投保患者的支持[5]。因此，医师必须加强职业道德教育，增强责任感，不断提高业务水平，规范医疗服务行为，树立良好的职业形象。

　　 4.结论

　　 本文根据在锦州市某医院2011年1月1日至2011年3月31日参加医疗保险患者的出院病案1500份进行随机抽样调查，分析了该院医保的222份不合格病案存在的问题：首页信息漏填或不完备问题；字迹潦草、不规范，无法辨认问题；未签署知情同意书；“搭便车” 问题；过渡医疗问题。文章对上述问题进行了讨论并探讨了其解决的对策，意在对医院医疗保险病案必须进行科学的管理，在提高医疗服务质量，遵守医疗保险规定的同时，合理争取医院利益，使医院在医疗体制改革中更好地建设和发展。医疗市场处在激烈的竞争之中,我们必须真正树立以病人为中心，以质量为核心的行医宗旨，合法行医，科学行医，医疗文书的规范，病案质量的提高，毋庸置疑是每个医务人员必备的基本功，也是体现医院管理水平的重要标志之一。要反复强化病案质量的重要性，强调各级医师对病案质量层层把关，使医院的医疗保险病案达到规范要求，从而提高医院经济效益和社会效益。医院医疗保险病案管理工作是一项长期工作，需要我们在工作中不断改善和提高。◆

　　

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