PDCA循环原理下对医院医疗保险管理模型的创建研究

　　摘 要：基于PDCA循环原理，创建医院医疗保险管理模型，加强医院内部管理，从根本上解决医院医保管理过程中存在的问题，实现医院医保管理目标。在医院管理中引入PDCA循环管理理念，创建医院医疗保险管理模型，开展医疗保险管理实施、规划、控制和修订工作。医护人员在培训前的分值平均是62分，而在培训后的分值则为100分，医护人员医保政策知晓提升率为61.3%，P<0.05，具有统计学意义。参与保险病人的门诊咨询满意度自实施PDCA循环管理模式前的96.0%提高到当前的99.0%，P<0.05，存在?y计学意义。研究表明，PDCA循环管理模式能够有效控制医院医疗保险管理中的医保费用，对参保患者正当权益进行有效维护，值得医院应用与推广。

　　中图分类号：F24 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2017）17-0168-02

　　现阶段，PDCA循环管理模式已经被应用到医院质量管理工作中，且成效也比较显著。为强化管理，同时使医保病患医疗服务质量得到不断提升，对医疗费用进行合理控制，提升医院医保管理水平[1-3]，本研究基于PDCA循环原理，创建医院医疗保险管理模型。这对加强医院内部管理，从根本上解决医院医保管理过程中存在的问题，实现医院医保管理目标等极具重要意义。

　　一、PDCA循环管理模式的内涵

　　所谓PDCA循环，其实是由四个英语单词组成，即计划Plan、执行Do、检查Check、行动Action的首个英文字母。而PDCA循环其实就是根据该顺序展开的质量管理，是展现科学认识论的一套科学工作程序与管理手段，同时也是程序化、全面、标准的一种质量管理方法与工作方法[4]，P阶段为对管理中的问题进行分析，制订相应工作计划；D阶段为选择一定对策确保计划顺利执行；C阶段为对目标达成程度进行检查；A阶段为对工作进行总结，同时明确下一阶段的工作，将A阶段中的问题调整至下一周期，其工作呈现螺旋式上升趋势，具体如图1所示。

　　二、PDCA循环原理下医院医疗保险管理模型的具体实施

　　（一）计划阶段

　　依照PDCA循环计划环节的步骤，与医院实际情况相结合，划分医院医疗保险计划阶段为分析医疗保险管理现状、明确医疗保险管理目标以及管理重点分析三大步骤。

　　1.分析医疗保险管理现状

　　通过分析医院内部环境发现，医院在近些年接受疾病治疗的医疗保险患者呈逐年递增趋势，尤其是2012年新建楼层后，增加编制床位到2 000张，加之本院设置有介入放射诊疗中心、重症医学中心等专科诊疗中心与临床重点庄科，所以在本院治病的医疗保险病人比较多。重症医学科与外科等科室有着较高的治疗费用，而且老年科与康复医学科等因为患者有着较长的病程，很难控制患者住院时间，所以控制医疗保险费用的工作就迫在眉睫[5]。

　　2.明确医疗保险管理目标

　　保证医疗保险费用指标不超支、尽可能略有结余是本院医疗保险管理终极目标，具体目标是使医护工作者医疗保险政策知晓率得到不断提升，保护参保病人权益，对医院不同科室医疗保险的指标执行情况进行有效控制。

　　3.重点分析医疗保险管理模式

　　因为本院在近些年调整了管理模式，所以吸引了很多病情复杂、重症患者到本院就诊，由此就增加了医疗保险费用的上升幅度，所以，本院将医疗保险管理的核心放在参与医疗保险病人的权益保护方面。不仅对医疗保险病人住院费用进行有效控制，减轻参保病人的经济负担，同时对参与医疗保险病人的知情同意权进行主动积极保障，尤其是应用具有较高自付比例与全自费医疗器材与药品情况下的知情同意权，将不同的就诊方案提供给患者，从而提升参保病人的自助选择能力。

　　（二）实施阶段

　　从根本上说，医疗保险管理实施阶段具体分为宣传医疗保险政策、医疗保险考核方案的创建与调整、创建医疗保险交流沟通联络机制、强化日常监督与检查工作。

　　1.宣传医疗保险政策

　　本院医疗保险办公室应用多种方式宣传医疗保险政策。首先，对基本医疗保险政策宣传手册进行编制，内容主要包括门慢、门统、门特以及不同医疗保险类别患者住院待遇等。其次为每月进行一到两次的医疗保险政策学习与培训，详细讲解科室中的医疗保险政策，解答病区医护工作者所提出的问题，通过培训前后所做试卷对医护工作者医疗保险政策知晓率加以了解。再次，将本院最新医疗保险政策发布在医院内部网站中，保证临床与相关职能科室能够及时了解最新医疗保险政策。最后，及时将医疗保险相关问题反映给医院领导，同时在医院周会中开展通报，使本院工作人员对医疗保险政策的认识与理解能力得以提升。

　　2.医疗保险考核方案的创建与调整

　　依照医疗保险中心所创建的定额指标对科室指标进行设立，同时依照节省奖励、超支惩罚原则对医疗保险考核方案进行创设，为与医疗保险中心支付模式相适应，适当调整本院各科室医疗保险考核方案，尽可能提升医院科室的控费自主性，保证医疗保险费用支出得到不断降低。

　　（三）检查阶段

　　在医院医疗保险管理检查环节，第一步需要对医疗保险管理绩效评估标准进行制定，同时定期考核评估标准，并在年终开展管理效果评估。

　　1.绩效评估标准

　　需要划分医疗保险管理绩效评估标准为三大环节，即：员工医疗保险政策知晓率、参保病人权益保护情况以及医疗保险指标绩效。同时又可划分参保患者权益保护情况为门诊咨询满意度与参保病人知情同意两环节。

　　2.实际成效

　　首先，医护工作者医疗保险政策知晓率在医院肾科、普外科、血透室以及肿瘤等各科室展开政策培训，具体内容涉及到定点透析、门慢以及门特等医疗保险政策。将相关医护工作者抽出来进行医疗保险政策试卷答题，医护人员在培训前的分值平均是62分，而在培训后的分值则为100分，医护人员医保政策知晓提升率为61.3%，P<0.05，具有统计学意义。 　　其次，参与保险病人的权益保护情况。（1）参保病人知情同意。从2013年到目前为止，每年进行2―3次的抽查，且每次抽查临床科室6个，从一些科室没有填写表格的习惯到所有科室意识到需要填写患者知情同意表，关于《基本医疗保险知情同意书》填写比例从实施前的50%以下，提高到100%。（2）医院门诊咨询满意度。从2013年期在医院门诊咨询部门所提交的门诊咨询满意度表对参与保险病人门诊咨询满意度加以了解，?Y果显示，参与保险病人的门诊咨询满意度自实施PDCA循环管理模式前的96.0%提高到当前的99.0%，而且门诊咨询后也加深了对医疗保险政策知晓情况，实施前后患者咨询满意度存在明显差异性，P<0.05，存在统计学意义。

　　（四）处理阶段

　　1.修订局部政策

　　在对医疗保险政策具体执行过程中，通常会出现很多突发情况，由此就必须修订局部政策，对相关方案进行调整，从而使具体问题得到妥善解决。

　　2.修订总体政策

　　因为医疗保险指标与相关支付模式是不断变化的，所以，在对医疗保险管理方案进行制定过程中需要修订政策。本院在2013年与2014年有着较好的医疗保险管理情况，然而后期重症患者数量增长比较明显，具有较高自付比例的医疗器材与药品使用率逐年攀升。所以，在下一循环工作中，应该对较高自付比例医疗器材与药品使用问题加以重点解决，为患者正当权益提供有力保障。

　　三、讨论

　　（一）PDCA循环原理下医院取得显著的医疗保险管理效果

　　通过成效评估结果显示，医护工作者医疗保险政策培训得分有着61.3%的提升率。由此可以看出，定期医疗保险政策培训，使医护工作者对医疗保险政策知晓率得到不断提升，可以有效和参保病人展开交流与沟通，同时为这些患者提供全面的服务。关于《基本医疗保险知情同意书》填写比例，从实施前的50%以下，提高到100%。由此可见，科室定期检查与沟通，在很大程度上增强了医护工作者的保障参保病人知情同意意识，对参保病人自主权的提升与医疗保险费用的有效控制具有很大帮助。

　　（二）PDCA循环原理下医院医疗保险管理模式优化对策

　　PDCA循环管理模式中的处理环节调整该次循环中没有得到解决的相关问题至下一环节，由此环环相扣。由此可以看出，PDCA循环管理本身就是大环套小环模式，若把医院医疗保险管理当成是PDCA大环，则具体步骤就是所产生的小循环，在实施期间应该注重该特征，对政策与改进管理进行全面修订，医院应该注重医疗保险管理，在医疗保险费用控制与降低成本等环节入手，使医院管理水平得到不断提升。首先，应该主动与医疗保险支付改革模式相适应，对医疗保险费用控制方案进行适时调整，根据临床路径开展单病种费用支付，此为我国医疗保险支付变革方向。本院应该开展临床路径成本核算工作，强化和科室主人的交流与沟通，正确引导医护工作者转变固有理念，保证其主动、积极控制医疗保险费用。其次，对医院信息技术平台合理利用，将现代科学管理理念体现出来。要和医院信息部门开展交流与沟通，提升在HIS系统内部的管理权限，同时缩短管理信息收集周期，提升医疗保险数据精准性，从而使医院医疗保险管理效率得到不断提升。

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