学生伤害事故保险赔偿的现状、困境与对策

　　增强青少年体质，促进青少年健康成长，是关系国家和民族未来的大事。参加体育运动、春游、夏令营、社会实践活动等户外活动是增强青少年体质，促进其身心健康发展的有效途径。但与此同时，也不可避免的会产生各种风险因素，甚至导致学生伤害事故。学生伤害事故一般是指因意外、疾病等原因造成学生身体、生命受到损害的事故。从某种程度上来说，学生伤害事故的发生和学生成长、学校管理密不可分。在处理学生伤害事故的具体工作时，我们应尽量规避风险因素的产生，并做好出险后的利益补偿工作。就现阶段而言，学生伤害事故出险后的主要利益补偿手段即为学生保险。

　　1 学生伤害事故保险赔偿的现状分析

　　学生伤害事故保险理赔的载体为具体险种，它主要适用于学生伤害事故理赔，包括学生意外伤害保险、校方责任险、城镇居民基本医疗保险与少儿住院医疗互助基金等险种，其中校方责任险和学生意外伤害保险是投保主要险种。教育部在2002年颁布的《学生伤害事故处理办法》（中华人民共和国教育部令第十二号），提出应当依据保险法的有关规定，鼓励中小学参加学校责任保险，提倡学生自愿参加意外伤害保险。为贯彻落实《中共中央 国务院关于加强青少年体育 增强青少年体质的意见》（中发〔2007〕7号），教育部、财政部和中国保险监督管理委员会联合下发《关于推行校方责任保险 完善校园伤害事故风险管理机制的通知》，决定在全国各中小学校中推行意外伤害校方责任保险制度。

　　就山东省而言，2010年即出台了《山东省中小学校方责任保险工作管理办法（暂行）》（鲁教办字〔2010〕11号），要求在山东省境内由国家或社会力量举办的全日制普通中小学校、幼儿园（所）、中等职业学校和特殊教育学校（以下简称“学校”），均应投保校方责任保险，截至目前校方责任保险覆盖率已基本达到100%。

　　（1）校方责任险

　　基于校方责任范围内的损害学生利益的民事赔偿责任为保险标的责任保险即为校方责任险，这一险种的出险主要是依据校方责任范围，因校方疏忽或过失而导致学生伤害事故的出险为其责任范围，主要作用在于尽可能分担学生伤害事故中校方的风险，为校方应对风险提供一种较为妥善的经济保障。

　　（2）学生意外伤害保险

　　众所周知，教育行业的风险不仅仅局限于学校范围，其中大量事故风险往往发生于校外且非学校组织的活动中。学生意外伤害保险作为商业保险中的一项重要险种，保险标的为学生的身体和生命安全，凡投保学生意外伤害险的学生患疾或意外导致伤残、死亡、门诊、住院等都可以获得保险公司赔偿。

　　（3）城镇居民基本医疗保险

　　我国教育行政部门负责统一采集投保城镇居民基本医疗保险和投保少儿住院基金学生的基本信息，并储存于各个医保定点医院中。一旦学生出险之后，持相关险种的保险证明就可以到医保定点医院就诊，医院通过存储在电脑中的信息与学生身份信息核实之后就可以享受相关的理赔服务。从某种程度上来说，通过这一机制有效优化了学生伤害事故保险赔偿环节。

　　（4）少儿住院医疗互助基金

　　在我国大多数大中城市中，教育局、卫生局、红十字会等部门都联合创立了少儿住院医疗互助基金，凡是投保此基金的学生因疾病进行住院治疗，住院费用可最高获得50%的减免，而且这一费用无需垫付，医院向该基金申请即可。

　　2 学生伤害事故保险赔偿的困境

　　（一）缺少相关制度保障

　　一般而言，保险赔偿是承担学生伤害事故损失的重要渠道，它决定了学生出险后的经济保障，尤其是对于重大伤害事故而言甚至影响了学生伤害事故是否能够得到妥善的解决。但就现实情况来看，对于教育行政部门、政府主管部门、相关保险公司、学校及学生在投保、出险、理赔方面的相关权利义务及法律责任，缺乏明确的法律规定，致使理赔工作无法可依，困难重重。通常来说，买保险这一工作往往都是学校分配和安排好的，很多购买了学平险的家长、学生对此并没有过多地了解。在开学时学校往往会发一张通知单告诉家长和学生需要缴纳哪些费用，至于投了哪些险种、有什么样的保障、怎么样理赔，很多家长并不知情，只知道照章办事、交钱。以至于出现意外情况时，家长因申请理赔而焦头烂额，甚至丢失了理赔必备的一些重要材料。也正是因为这样的信息不对称，也使得学平险及其他相关险种成为了保险公司严重的“唐僧肉”。

　　（二）缺乏专门理赔机构

　　调查发现，我国当前并没有设立专门的处理学生伤害事故及保险理赔的机构，因此学生一旦出险，校方首当其冲地成为了处理学生伤害事故的重要主体，如果学生无法与校方、教育行政部门达成一致，那么学校也将面临来自于教育行政部门、社会的巨大压力，严重时甚至影响到教育行政部门对学校的考核结果和校长的政治生涯，给学校带来巨大损失。不仅如此，如果受害方不愿意通过调解、协商和法律途径加以解决，而是采取不断上访的方式利用教育行政压力来满足自身利益补偿，那么行政手段的运作必然会对学校正常的教学秩序产生极为严重的影响。

　　（三）理赔模式有待创新

　　学生意外伤害保险的关键职能在于分担监护人和学生由于意外伤害事故而带来的残疾、死亡、治疗的风险，分摊各方损失。但就我国目前现行保险制度而言，大多为事后理赔且需要各项单据齐全才能够获得保险赔偿金。不仅如此，保险赔偿金不能及时地用于学生出险后的医疗费用，给部分家庭带来了沉重的经济负担。虽然部分医院与保险公司已联网，学生可以免于支付小额的医疗费用，但是大额的住院费用、手术费用等医疗费用仍然难以满足，对于经济能力不足的家庭无疑是重大打击。由于理赔支付问题，临沭县近期就发生临沭街道中心小学诉人民财产保险公司临沭支公司保险合同纠纷、临沭县教育体育局诉中国人民财产保险公司临沭支公司保险合同纠纷等多起合同纠纷。 　　（四）险种范围交叉重复

　　除了政府统一为学校投保校方责任险之外，大多数中小学生也都自主投保了城镇居民基本医疗保险、学生意外伤害险及少儿住院基金等保险，但自2008年我国施行城镇居民基本医疗保险之后，此三种保险在保险范围上存在交叉重复。比如一个学生因疾病住院，那么除了少儿住院基金可以获得50%的理赔外，城镇居民基本医疗保险也可以理赔剩余的50%费用，但根据保险公司规定：“被保险人如果已经从其他途径获得补偿，则保险公司只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。”如果学生同时投保三个保险，由于险种范围的交叉重复，会导致学生和家长的保险理赔权益大大缩水。

　　（五）部分险种组合资源

　　当前享受少儿住院基金的前提条件是意外住院或因疾病住院，如果不满足上述条件则不享受医疗费用50%记账的理赔服务。因此学生因病需要治疗时家长一般会选择住院，因为这样更加实惠，自己所支付的费用更少，但是这样势必会造成医疗资源的浪费。诸如孩子头疼、发烧、感冒等本来可以通过门诊进行治疗，家长则更倾向于住院。此外，医院出于自身利益考虑也愿意接受学生住院，不仅可以避免医疗事故的产生，同时也可以增加医院收入。长此以往，医疗资源浪费的现象将愈演愈烈。

　　（六）保险运营经验不足

　　现阶段我国对于学生伤害事故保险理赔案例的研究非常少，学生保险运营经验不足，这对指导实际工作存在很大的影响。因此相关人员应加大这一方面的研究，不仅可以发现更多有价值的问题，也有利于培训相关工作人员、提高服务质量。不仅如此，“记账式”“就医――即时理赔”一体化作为一个新兴事物还需要相关学者、工作人员在实践中进行研究，只有对学生保险理赔及运营进行深入地调查、研究，才能够真正地找到核心问题，切实完善学生伤害事故保险理赔体制，从而促进我国学生医疗保险制度的发展与进步。

　　3 学生伤害事故保险赔偿的有效对策研究

　　（一）出台相关法律政策予以保障

　　由于我国目前保险体系并不完善，尤其是针对学生的保险更是存在较大疏漏，受各方面因素的限制，保险理赔十分困难。因此我国相关主管部门应加强研究，出台一些相应的法律法规及政策制度，如出台《学生保险条例》，对具体险种的保险范围、赔偿项目标准及计算、投保方式、理赔模式规定等尽可能地加以明确与细化，其中最为重要的即为保险赔偿金给付方式的规定。能够对投保学生快捷地进行理赔无疑还需要进一步的研究与探索，这一点对农村地区学生出险后的就医尤为重要。我国广大农村地区的学生出险后一般都不选择医保定点医院就医，以至于造成后期的索赔困难，这些问题都需要我国教育系统、保险系统及医疗系统深入合作并做出深度研究。因此只有通过相关的政策保障才能切实实现学生伤害事故保险赔偿机制的优化。

　　（二）成立专门保险管理机构

　　在一定行政区域范围内，成立专门的非盈利性组织，主要负责学生伤害事故保险理赔，要尽可能地使组织成员多元化，不仅要有保险公司人员，还应包括部分教育系统人员、法律工作者等，对于那些存在较大争议的理赔案件，可以举办听证会，邀请教师代表、学生家长、社会公众等人员共同参与，也可以向上级主管部门申请仲裁与解决。

　　（三）创新学生保险理赔模式

　　随着互联网技术的迅速发展，对于学生伤害事故保险的理赔可以充分发挥信息技术优势，借助互联网及计算机来实现学生伤害事故保险理赔模式的创新。比如可以搭建针对学生的网上投保、出险、理赔平台，在网上完成出险报案、资料提交、信息登记、索取理赔等，这将极大地减少理赔双方所付出的时间和成本。不仅如此，通过这一平台还能够实现学生伤害事故仲裁、学生伤害事故调解的延伸，有利于实现参与调解人员的多元化、调解过程的透明化，而且起到节约时间、节省成本和确保公平公正的良好效果，同时可以打破传统的教育行政部门担任单方面调解员的局限性。

　　（四）切实整合学生保险险种

　　由于当前存在学生意外伤害保险、校方责任险、城镇居民医疗保险及少儿住院基金等多个险种保险范围重复的情况，可以考虑将学生住院基金的保险范围重新界定，如：凡投保学生住院基金的学生可以享受门诊费用及住院费用记账50%的权利。这样具有当地户籍的学生可以再购买一份城镇居民医疗保险，就又可享受门诊记账及住院记账50%的权利。如此一来，学生只要在医疗保险的范围内，扣除其他费用，学生家庭基本不会有太大的经济负担，学生及学生家长也能够更加理性地看待学生医疗保险，从而不会出现因节省部分医疗费用而选择社会公共医疗资源，切实实现按需所求。尤其是对于我国大中城市而言，大多数城市都有极多的外地生源，因此如何对学生保险险种加以整合，进一步完善就医、理赔工作的一体化还有很长的一段路要走。

　　（五）加强学生保险运营研究

　　学生意外伤害保险、校方责任险、城镇居民医疗保险、少儿住院基金等险种是社会基本医疗保险的重要组成部分，如何强化其运营仍然需要相关管理者与研究人员进行探索，而且很多问题往往都是实际理赔工作中所暴露的问题。也正因如此，广大教育工作者、保险从业者更需要综合学校、医院、家长、学生等多方的意见，从实际出发来规划险种，只有适合学生的才是真正可靠的，这对于促进我国学生保险的发展无疑具有重大的意义。

　　4 结语

　　纵观我国学生伤害事故保险理赔，社会保险与商业保险共存。而如何科学、有效地应对学生伤害事故保险赔偿无疑是一项现实而又紧迫的工作，同时也是一项艰巨、长期的任务。对此本文提出了五点建议，以求深入发掘学生伤害事故保险赔偿过程中所存在问题的解决办法，并切实有效地完善学生伤害事故出险后的保险赔偿机制。这对于促进我国学生保险行业的进步与发展，保障学生权益具有极为重要的意义。

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