高效有序的以色列医疗保险体系

　　以色列医疗保险制度从1948年开始实施，现行的医保和其他发达国家类似包括公共医保和私人医保两部分，其中公共医保具有强制性且占主要部分，私人医保为补充部分。1995年政府颁布《国家健康保险法》后，规定采取强制参保的方式，所有以色列公民必须加入一种医疗保障方案（由四家规定的医疗保险基金机构提供）。由此，以色列实现了医疗保险制度的全覆盖，所有以色列公民必须强制参加，无论贫富（除非必要的医疗服务外）公民接受的医疗服务全部由政府出资。这种覆盖面广、服务均等、保障广泛的全民医疗保险制度，使以色列公民的人均寿命达到了82岁，此水平可排在世界第四。纵观以色列有效的医疗保险制度，其高效有序的公共医疗服务发挥了巨大的作用。

　　一、引入竞争机制的以色列公共医疗保险

　　一般的公共医保体系主体唯一、缺乏竞争，即使政府在不断加强对公共医保领域的约束与监督，但由于竞争机制的缺失，医疗服务的提供部门也难以保障服务质量和对基金的使用效率。而以色列医疗保险体系引入了竞争机制，并与政府的约束监督相结合，在保险基金、全科医生、医疗机构各自之间形成了独特的“被约束的竞争”模式，达到有效提高服务、控制费用的效果。

　　以列医疗保险采取管办分开的运行方式，政府的卫生部门统一制定医保相关政策，并授权于独立于各部委的NII（国家医疗保险机构）统一收取管理医疗保险基金；具体的经办服务则委托给四家有资质的医疗保险基金公司（Clalit、Meuhedet、Maccabi、Leumit，其中Clalit是以色列第一个也是最大的医保基金机构），基金公司要接受卫生部、NII和公众的监督，公众可以将他们的意见呈递到基金公司，也可直接上报卫生部。

　　以色列公民需要注册成为这四个基金公司之中的一个会员，即可享受公共医保服务。不同的保险基金公司的资金分配额将由政府基于其注册的公民数量、年龄分布以及其他一些指标，按照一定的标准进行分配。这就表明，保险基金公司提供的医保服务越好，在其注册的居民就越多，所获的分配额也就越多。

　　这种模式下，以色列政府通过制定政策和控制资金的方式对具体的经办机构进行着约束监督，而这四家负责具体经办服务的基金公司又在相互竞争的机制下，希望通过吸引更多公民前来注册方式进行着竞争。这样的良性循环，为以色列不断提高到医疗服务品质提供了推动力。

　　二、严格的分级诊疗制度和全科医生

　　自从建立医保体系后，以色列政府实行了严格的分级诊疗制度。由全科医生承担着初级诊疗活动，患者遇到医疗问题后，必须首先找全科医生治疗，如果全科医生认为有必要转到上级医院就诊，会出具转诊推荐信，拿此推荐信才能到大型的医院就诊，没有全科医生推荐信，患者直接到大医院就诊的费用非常昂贵，据了解，门诊费高达1000多以色列币（折合约人民币560元）。

　　以色列分级诊疗制度的顺利进行，离不开以色列的全科医生的配备，据统计，以色列全国约有10000名全科医生，平均每700人配备1名全科医生，而我国每万人才有1名全科医生。不仅如此，以色列还十分重视全科医生的培养，每所医学院校都设置全科医生专业，大学毕业后，还需经过四年的住院医生培训和两次相关考试后才可获得全科医生的行医执照。与我国不同，以色列的全科医生的收入水平与社会地位较高，基层社区会拿出约80%的医院收入给医务人员发薪酬。

　　三、协同有序的医疗服务体系

　　以色列医疗保险体系不仅在能实现疏导患者有序就医，在各个医院之间、医院与诊所之间甚至是私立医院与公立医院之间也都有良好有序的协作关系。以色列最大的Clalit医保基金直接举办的Meir医院，是以色列最大的医院之一，其下属有8个社区医疗服务中心，26个大诊所，152个初级卫生保健诊所，自身就形成了一个很大的医疗联合体，在医联体内，实行统一的法人管理机制，医疗设备和信息资源互通共享，医生可以自由流动，所覆盖的患者在医联体内有序的就医，各个机构之间分工明确，像加工厂一样有序高效。

　　医疗联合体内机构众多，医生流动性大，难免会出现过度医疗、滥用药品的现象，为避免上述问题，以色列采取了严格的管理措施，医院不得设立门诊药房，居民购药时出示的医生处方上有对应执业医师的唯一代码，其开具的处方在全国前医保电子信息系统网站上联网可查。

　　四、以色列医保制度带对我国的借鉴

　　以色列医疗卫生总费用约占其国内生产总值的7.8%，人均卫生支出2050美元，低于大多数发达国家的投入水平，但居民预期寿命男性为79岁（世界第二），女性为83岁（世界第五），婴幼儿死亡率仅为3.5‰。我国城乡居民参加三项基本医保的人数超过13亿，医保基金超过10000亿元，“看病难、看病贵”的问题十分严重，这与我国现阶段的医保体制有很大的关系，以色列与我国国情不同，但其在医保领域中的管理机制、运作模式、制度安排却十分值得我们借鉴。

　　第一，大力推进医保领域的管办分离，引入竞争机制，优化医疗资源的使用。政府的角色定位是制度有效建立与实施的最基本的条件，以色列医保制度中，政府是医保政策的制定者与医保经费的筹集者，在医保运行中起到了强有力的指导管理作用，减少了基金浪费，提高了保险效率。我国的医保体制不仅没有做到管办分离，在政府职能定位上也模糊不清，改革停滞不前。我国全民医保体制现有的管理模式事政策制定分割，管理经办不分的局面，没有独立的管理机构，各医保险经办机构之间也没有竞争机制。

　　第二，构建分级诊疗机制，大力发展全科医生。根据以色列的经验，以色列医疗机构的层级和定位非常准确，全科医生负责初级诊疗服务，患者必须持有全科医生开具的推荐信才能到更高层级的综合医院就诊，通过全科医生分流了很多去大医院就诊的人群。因此，在我国的医改过程中，一方面要尽快区分医疗机构的角色定位，加强基层医疗机构的基础首诊作用，大型医院仅负责病情严重的患者。另一方面，要注重我国全科医生的培养与考核，实现基层卫生机构配有充足合格的全科医生为居民提供基础服务。

　　第三，继续推动我国医联体的建立，促进医疗资源的深度整合。以色列对医疗资源的使用效率非常高，以医院床位使用率为例，以色列可达到98%、而欧盟国家仅为77%。我国医院的每千人口床位数已经高于以色列，但是供需矛盾仍然十分突出，一个重要的原因就是我国对医疗资源的规划使用不清。大型医院往往在经济发达的地区，落后地区病情严重的患者难以获得应有的治疗，反而大医院的资源被其他病人过渡占用，出现人满为患的问题。

　　第四，我国个人卫生支出的数据虽然低于以色列的52.9%，我国居民在个人自付的比列较低，但并没有获得广大老百姓的满意，这与以色列居民对医保服务达到90%以上的高满意度形成鲜明的对比。原因在于，我国医保保障水平有限，“看病难、看病贵”问题仍然没有解决，老百姓花钱并没有获得较高质量的医疗服务。相比之下，以色列居民虽然个人支付部分略高，但其可以享受到非常高质量的医疗服务，老百姓满意度高，这说明，老百姓还是愿意花钱买到物有所值的服务的。因此，还需优化政府的投入结构，针对老百姓的需求，着重发展高品质的医疗保障服务。

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