浅析新医改背景下医生道德风险规避

　　为切实缓解“看病贵，看病难”的问题，建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，我国于2009年4月6日正式公布了新医改方案，可谓一石激起千层浪，尽管争议颇多，改革仍在试点当中，但就新医改方案本身而言，不管是建立基本药物制度，试图改变以药养医的不良状况，还是进行公立医院改革，推进医药卫生人才保障机制，其根本目标在于防范和控制医疗供方的道德风险，使医患关系更加趋于和谐。医疗保险中道德风险的产生是由于医疗服务的供方和需方利用信息优势所采取的导致社会医疗费用不合理增长的投机行为，本文以医疗服务的供方之一医生的道德风险为视角进行研究，在总结前人已有成果的基础上，对医生道德风险产生的原因进行了分析，并在研究当前新医改方案的基础上，对防范和规避医生的道德风险，提出了几点建议。

　　1.医生道德风险产生的原因

　　1. 1疾病治疗的不确定性

　　医疗消费会因患者自身的因素不同、治疗的手段不同和治疗最后的康复程度不同等需要的治疗费用也不一定相同。在治疗过程中，由于病种不同、个体差异等，其治疗方式也会不同。即使是同种疾病，治疗方式或治疗手段对于不同的医生来说也会不一样，在有医疗保险的情况下，医患双方往往会选取成本较高的治疗方式，而对于医疗服务质量、效果的评判却很难统一化、标准化。这样，道德风险也就随之产生。

　　1.2现行卫生管理体制的漏洞

　　1.2.1以药养医的医疗服务价格补偿机制

　　国家对药品收入的提成允许在15%至20%范围。由于用药利益与医院经济利益是一致的，医院的利益也直接影响到医生的个人收入，从而医生为了个人的收入和医院的利益必将会采用高治疗的方式，产生了医生的诱导需求，导致了滥检查和大处方现象。医院的性质也就从福利性走向了盈利性的道路，形成了以药养医的社会不良现象。从医院的发展来看，如果医院想要更好地发展和生存，必然会放任甚至纵容滥开药、滥检查等不正当的医疗服务行为。

　　1.2.2医疗卫生管理体制方面的漏洞

　　我国的公立医院实行“多头管理”，往往政企不分，政事不分，如果仅仅靠某一个行政部门采取行政措施去推动或者是有某一个医院自己去改革推动都难以解决目前存在的问题，必须从国家层面去加大改革力度，制定相应的法规和政策，并对医生的激励机制进行改革，才能解决目前的管理体制问题。

　　1.2.3药品价格管理方面的漏洞

　　目前中国的药价虚高现象非常严重，药品流通领域的中间环节多，回扣高，流通渠道混乱无序，现行的补偿机制允许医院实行药品加价提成，这样一来，大大增加了医生道德风险产生的机率。

　　1.3费用支付方式的缺陷

　　我国目前很多医院都是按照服务项目收费，高额的收费项目也是刺激医生选择的偏向选择的因素，在医生诊断阶段，医生为了医院的利益和个人收入，如果暂时很难判断患者的病因和病情是，医生往往会建议患者住院或手术、或延长住院时间等，这种事后报销事前难于审核的方式就导致产生了高额的医疗费用。

　　1.4部分医生的职业道德缺失

　　医生作为一种高投入、高技术、高风险的职业群体，其职业道德具有特殊性，面临巨大的职业压力、生活压力和制度缺失，部分医生感到职业价值无法得到体现，职业操守发生异化。

　　道德风险实质上是一种人为损害，道德风险会使有限的医疗资源被浪费，给医疗保险制度的正常运行带来了现实困难，久而久之，还会使医生乃至医疗供方的信任体系遭到破坏，形成不和谐的医患关系，加重人际交往的阻碍。

　　2.新医改方案中的医生道德风险规避

　　纵观我国医疗卫生制度改革历史，从公费医疗到建立城镇职工基本医疗保险制度，医疗保险供方的道德风险问题始终没有得到解决。2009年提出的最新医疗改革方案，基本上涵盖了上述道德风险产生的四大来源，具体有以下几点：

　　（1）建立基本药物制度，实行医药分开。药品流通系统是整个社会医疗服务系统的重要环节，而我国药品价格虚高、以药养医的现象是催生医生道德风险的重要源头，只有建立规范的药品生产和流通市场，加强药品采购环节，切断医院与药品生产部门之间的联系，降低医生与患者在药品使用方面的信息不对称程度，同时从其他环节弥补医院的损失，逐步从“以药养医”过度到“以技养医”“以医养医”。

　　（2）改革公立医院，建立新的机制。新医改方案第九条中就已明确“建立和完善医院法人治理结构，明确所有者和管理者的责权，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制。”对公立医院进行改革，其意义不仅在于行政部门与公立医疗机构脱离行政隶属关系，成为真正独立的法人，采用法人治理方式，从而为其带来活力与挑战，还在于加强公立医院内部管理，建立有效的医疗服务信息系统，有效约束和规范医生的医疗行为，减少道德风险。

　　（3）建立有效的医疗卫生体系人才保障机制。新医改中明确提出，探索注册医师多点执业，调动医务人员改善服务和提高效率的积极性。这不仅使医务人员可以在不同的医院流动，还能使不同医疗机构的高技术专业人才加强交流和合作。还能让在患者在不同的地区享受到更高的医疗服务，还能有效的缓解老百姓“看病难”的问题，实现家门口就医；同时，医生的个人人身价值得到更好地体现，医生的个人收入也会有一定的增加，这也将减少道德风险的发生。

　　（4）完善支付制度。新医改方案加强了对医疗卫生体系的监督，主张尝试实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立相应的机制，实现激励和惩戒并举，有效规避医生的道德风险。

　　支付方式选择的正确与否，会对医生的行为方式及治疗效果产生一定的影响，从上表中可以看出，三种支付方式各有利弊，就我国医疗卫生的实际状况而言，按病种付费或者按人头付费为主的支付方式的条件目前还不成熟，尤其是按病种付费，前期需要大量的资料和人力，成本较高。以总额预算式为主的支付方式的转制成本较小，但控制医疗费用方面效果显著，但是不能够促进医疗机构提升医疗技术，还容易导致医疗服务提供者专业自主性不足。因此，具体采用哪种支付方式，还要具体问题具体分析，不可一概而论。

　　3.对新医改方案的补充

　　在新医改方案中，应该增加设立对医院及医生个人的监督制度，通过市场机制形成医院与医生个人的信誉评测机制，对执业医生进行有效地信誉监测评价，强化医院对医生的选择权。同时，充分发挥保险机构和患者对医疗行为的监督作用，要把监督结果作为重要依据，建立定点医疗机构的奖惩和退出机制；强化患者对医院的选择权，这样将有助于最大限度地防止缺乏职业道德的医疗行为出现。

　　如何有效的规避医疗供方，尤其是医生的道德风险问题，是世界各国政府都头痛不已的难题，无论是目前推行全民医保效果最好的美国，还是医疗保险历史悠久的德国，在面对道德风险的规避问题上，始终没有一个根本性的解决方案。无论新医改的结果如何，其所作出的探索和尝试，对推进我国医疗保障制度的建立，具有巨大的理论价值和实践意义。改革要达到预期的目标，仍然需要全社会各界的共同努力。

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