小儿先天性重度肾积水的外科治疗资料研讨

　先天性肾积水约有85%由肾盂输尿管连接处狭窄导致，是临床上小儿外科常见的畸形。积水严重的患儿常需要手术治疗，而术后肾功能形态和功能的恢复是评价手术治疗效果的主要指标[1]。本研究对36例先天性肾积水患儿的临床资料进行回顾性分析，随访时间超过5年，评价手术治疗的临床疗效。现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　回顾性分析2001年1月～2008年12月在我院进行治疗的36例先天性重度肾积水患儿的临床资料，对其远期临床效果进行随访。其中男32例，女4例，手术治疗时年龄4个月～8岁，平均（3.9±1.2）岁。所有患儿均单侧发病，其中左侧27例，右侧9例。术后病理显示为肾盂输尿管连接处狭窄导致。临床表现主要为：腹痛16例，恶心呕吐21例，腹部包块22例，尿频尿急6例，血尿2例。术前检查：6例患者患有尿路感染。彩超结果显示肾积水。其中3级8例，4级28例。IVP及CT结果提示患者肾盂输尿管连接处梗阻、肾盂肾盏不同程度扩张、肾实质薄、输尿管不显影等变化。所有患者均采用肾盂输尿管成形术治疗。将患儿按照是否有尿路感染分为尿路感染组6例和无尿路感染组30例，比较两组术后肾形态以及肾功能恢复情况。
　　1.2术后随访
　　所有纳入研究的患者均得到随访，随访时间5～13年。对患儿行彩超、ECT，比较术前术后肾实质平均厚度、肾实质平均面积、肾滤过分数，并评价感染对患者预后的影响。
　　1.3统计学方法
　　采用SPSS15.0统计学软件对数据进行相关分析。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1手术效果
　所有患儿均手术顺利，术后恢复良好，无手术相关并发症发生。术后美兰通畅实验显示吻合口通畅后，拔出肾盂造瘘管，复查尿常规无异常后出院。
　　2.2随访结果
　　2.2.1患儿随访时一般情况 对患儿身高体重进行测量，所有患儿均在同年龄组身高体重平均值上下1个标准差范围内。学历：学龄前儿童2例，小学7例，初中14例，高中8例，大学5例。除2例学龄前儿童外，其余患儿均对手术情况有所了解，并无心理负担，无社会交往障碍。所有患儿随访无不适，尿常规结果无异常。
　　2.2.2术后肾脏形态恢复情况 随访时患儿患侧肾肾实质平均厚度以及肾实质平均面积较术前显著增加（P<0.01）。随访时患侧肾肾实质平均厚度低于健侧肾（P<0.01），而患侧和健侧肾实质平均面积比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
　　3讨论
　　小儿先天性肾积水是小儿外科常见的肾畸形，常见的病因有肾盂连接处狭窄、肾盂连接处瓣膜、迷走血管压迫、高位输尿管扭曲或者折叠等，大约85%为肾盂连接处狭窄导致。本次研究纳入的研究对象均为肾盂输尿管连接处狭窄导致。导致肾盂输尿管连接处狭窄的原因主要有肾盂连接处发育异常、肌细胞发生改变、发生炎症反应、神经发育缺陷等[2-5]。连接处狭窄导致尿液排出受阻，从而导致肾盂、肾盏、集合管、肾小管发生扩张，过高的压力导致肾间质水肿，局部发生炎症细胞浸润，进一步发展导致间质纤维化、肾萎缩。研究显示，大多泌尿道梗阻导致的肾功能下降在梗阻接触后，肾功能会有不同程度恢复。在肾积水病因诊断方面B超、利尿肾图、静脉尿路造影等会出现假阳性或者假阴性[6]。而肾盂压力流虽然能够较准确诊断输尿管梗阻，但是其在操作过程中需要肾盂穿刺或者造瘘，属于有创操作，因此限制了其在诊断中的应用。目前静脉尿路造影后行CT检查是泌尿系梗阻性疾病诊断中常用的方法，CT具有分辨力高、图像清晰、脏器无重叠等优点，从较大程度上解决了单纯造影或者B超诊断中的不明确等情况。
　　目前治疗先天性肾积水的主要方法使手术切除病变，尽量切除扩大的肾盂，重建肾盂连接处，离断式肾盂输尿管成形术能够彻底切除病变，具有较好的疗效，因此在临床上是首选的治疗方法。也有学者研究结果显示，肾实质厚度<2 mm者无肾小球和肾小管结构，应切除患肾，而厚度≥2 mm者，肾小球存在，并且肾小球结构正常或者接近正常者，应该保留患侧肾。在本次研究中，术前患者肾功能均在30%以上，而肾脏厚度也在2 mm以上，因此采取了保留患肾的手术方法。但Bassiouny对10例肾实质厚度极薄，肾功能<10%的患儿进行了保留患侧肾的手术，结果显示患儿肾功能均有显著恢复。有学者认为，对于大多数的泌尿系梗阻导致的肾功能下降或者丧失，当梗阻解除后，肾功能可以显著恢复，也有少数患者梗阻解除后肾功能也不能恢复。
　　手术解除尿路梗阻后，肾实质受到的压迫解除，因此有利于肾实质形态和功能的恢复。本研究主要通过随访肾实质厚度以及平均面积评价解除梗阻后患侧肾形态上的恢复情况。肾实质厚度在术后随访时显著增加，肾实质平均面积较手术前也显著增加，也证实解除梗阻后有利于肾脏形态的恢复。而随访时对比患侧肾和健侧肾的形态，患侧肾的肾实质厚度没有恢复到健侧肾相似的程度，但是患侧肾的平均面积恢复到了与健侧肾相似的程度。这说明，解除梗阻后，患侧肾的平均面积更容易恢复。有研究显示，中度肾积水手术患者术后半年到3年，肾脏形态及功能基本恢复到正常水平，但是重度肾积水的患者绝大多数不能完全恢复，肾实质会出现不同程度的皱缩，肾盂和肾脏仍然会有扩张情况。有研究显示，术后肾功能的恢复情况与肾形态的恢复、随访时间以及手术时年龄等均具有一定的关系。在本次研究中，患儿随访时患侧肾的肾功能有显著的提高，但是仍然低于健侧肾。健侧肾在随访时肾滤过分数较术前有所下降，考虑原因为手术前患侧肾功能下降，健侧肾分担了大部分的肾脏功能，随着术后患侧肾功能的提高，减轻了健侧肾的负担，其滤过分数也随之下降。在本次研究中，还比较了术前泌尿系感染对肾脏形态恢复的影响，结果显示，泌尿系感染对肾[第一 论文网ww w .提供论文写作和教育论文发表的服务 ]脏实质厚度的恢复没有显著的影响，但是对肾实质平均面积的影响显著，说明感染会影响肾脏功能的恢复。
　　综上所述，先天性肾积水手术治疗远期疗效比较满意，术后肾脏形态及功能均有所恢复，肾实质厚度较正常肾脏薄，但是肾实质面积可以恢复到与正常肾脏相当的水平。年龄小、随访时间长、术前无泌尿系感染等患儿术后恢复情况越好。
　　[参考文献]
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