腹腔镜低位直肠癌保肛根治术的护理

　　1. 1一般资料本组21例中男13例, 女8例。年龄36~68岁, 平均年龄为55岁。所有患者术前均经纤维肠镜检查, 病灶为单发, 肿瘤组织活检病理证实为腺癌。肿瘤下缘距齿状线5~11 cm, 肿瘤占直肠周径≤1/2周16例, 肿瘤直径≤2 cm的5例。按Ducks分期A期9例, B期12例。

　　1. 2手术方法患者均采用气管插管全身麻醉, 取膀胱截石位, 建人工气腹, 压力维持在12~14 mmHg, 于脐下缘取1 cm观察孔1个, 置腹腔镜常规探查, 明确腹内脏器有无转移、腹腔有无种植, 再分别于麦氏点及其左侧对称点, 左中腹作0.5~1 cm的操作孔3个。手术遵循无瘤原则, 即术中操作不接触肿瘤, 操作尽量轻柔, 避免挤压肿瘤；采用直肠全系膜切除技术(total mesorectal excision, TME), 将直肠系膜内的结构当作一个“肿瘤包裹”整块切除。利用30°腹腔镜、超声刀、血管闭合器、肠管切割闭合器、肠管吻合器等, 进行分离、结扎、离断、吻合等；处理血管, 足够的切缘, 完整的淋巴结清扫, 注意保护双侧输尿管, 保留自主神经丛；切缘两端到肿瘤的距离应足够大, 近切缘距肿瘤至少10 cm, 切缘远端距肿瘤至少2.5 cm；肿瘤取出时, 需保护切口, 避免切口种植转移。术毕手术切口可用5-FU或蒸馏水冲洗、浸泡, 腹腔内局部放置化疗药物, 防止肿瘤转移。

　　2结果

　　21例患者手术均获成功, 直肠系膜切除完整, 标本残端无肿瘤细胞残留, 保肛率100%。手术时间160~265 min；出血量50~100 ml;胃肠功能恢复3~0.55 d, 术后无出血、吻合口漏、尿管损伤等并发症；2例患者术后早期肛门排便次数增多, 给予排便指导和肛门括约肌功能锻炼, 两周后排便正常, 均痊愈出院。住院10~22 d, 平均13 d。术后3个月电话随访, 除1例失去联系外, 其余均未复发。

　　3护理

　　3. 1术前护理

　　3. 1. 1心理护理患者入院时热情接待, 了解患者的病情及心理状态, 做好入院评估, 针对患者不同的心理问题, 采取不同的护理措施, 如患者担心腹腔镜是新开展的技术, 担心手术的安全性；还有患者担心手术费用的昂贵以及病情的预后等, 根据患者不同的情况, 给予耐心的解释、宣教、协助完善相关检查, 介绍手术适应症的严格筛选, 腹腔镜的优点, 介绍患者看手术成功的病例及住院患者出院时的费用报销情况, 消除患者的顾虑, 取得患者的信任, 使患者积极地配合手术治疗。

　　3. 1. 2肠道准备向患者解释肠道准备的重要性, 术前禁食牛奶、豆类等易产气的食物, 以防影响术中操作, 术前3 d流质饮食, 口服甲硝唑、庆大霉素1~2 d, 术前一天中午开始服用复方聚乙二醇加温开水2000~3000 ml, 以排空肠道, 排出便为淡黄色或水样便。

　　3. 1. 3皮肤准备术前1天沐浴更衣, 术晨备皮：除腹部手术常规备皮外, 还要做好脐部的皮肤清洁, 脐窝用碘伏或乙醇棉签擦拭, 要保证脐窝的清洁和局部皮肤的完整性, 避免擦伤皮肤, 影响手术的进行。

　　3. 2术后护理

　　3. 2. 1生命体征观察了解患者的手术情况, 患者术毕回房时, 应安置好患者, 全身麻醉术后取平卧位, 头偏向一侧, 给予吸氧、心电监护, 定时叫醒患者, 观察神志, 动态观察并记录T、P、R、BP、血氧饱和度的变化, 麻醉清醒、血压平稳后, 可取半卧位。

　　3. 2. 2引流管观察及护理妥善固定胃管、腹腔引流管、留置导尿管, 分别贴上标识, 保持引流通畅, 观察引流的颜色、性质及量, 发现异常, 及时汇报医生处理, 同时做好口腔护理、会阴部护理。

　　3. 2. 3肛门护理术后密切观察肛门局部的皮肤、黏膜血运情况和分泌物的性状, 术后早期为血性分泌物, 2~3 d后分泌物减少, 定时检查肛门, 及时用无菌棉签擦净分泌物；如术后早期排便次数增多, 应指导患者排便后及时用温水洗净肛门, 并根据术后患者情况循序渐进地做缩肛运动, 一般一周起做轻、中度缩肛运动, 两周起肛门收缩、舒张运动可维持5~10 min, 2次/d, 培养正常的排便习惯, 促进排便反射功能的恢复。

　　3. 2. 4吻合口漏观察吻合口漏是直肠癌保肛手术的主要并发症之一, 术后观察患者的体温, 如出现高热、腹痛、或腹部不适、引流管引出脓性或粪便样引流物时, 要立即报告医生, 及时处理, 并保持引流通畅。告知患者术后切勿过早取端坐位或蹲位, 以免增加腹压和吻合口的张力。

　　3. 2. 5出院指导患者从术后恢复到出院, 饮食管理是一个重要的环节, 嘱患者出院后加强营养, 多进易消化富含蛋白质、维生素的饮食, 少食多餐, 禁生、冷、硬, 避免刺激性食物, 保持会阴、肛门部清洁, 养成定时排便的习惯, 保证大便软而成形；适当锻炼, 3个月内避免激烈运动和重体力劳动；保持心情舒畅, 乐观、积极的心态, 定期来院复查, 如有不适及时就诊。

　　4讨论

　　腹腔镜下直肠癌保肛根治手术有其相应的手术适应证与禁忌证, 术前要严格筛选, 提高保肛率；手术医生具有丰富的临床经验和熟练的腹腔镜技术, 使用30度腹腔镜、超声刀等腹腔镜下操作, 视野放大, 对盆筋膜脏壁两层间隙的判断和入路的选择更准确, 对盆腔自主神经丛的识别和保护作用更确切, 超声刀锐性解剖能完整地切除直肠系膜, 降低了手术难度, 缩短了手术时间, 并使得腹腔镜低位直肠癌获得较满意的根治效果和肛门功能, 体现了腹腔镜的优势, 即腹部切口小、胃肠干扰少, 出血少及术中肿瘤受挤压少, 术后恢复快、疼痛轻等优点, 所以腹腔镜直肠癌保肛根治术更易被患者接受, 同时对护理工作提出了新的挑战, 要求护士不断学习新知识、新技术, 同时要具备高度的责任心, 丰富的临床经验, 做好充分的术前准备、熟练的术中配合和细心的术后护理, 才能确保手术的顺利完成。