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【摘要】 目的 分析糖尿病合并肺结核的影像学特点。方法 35例糖尿病患者进行胸片和病灶体层检查，同时收集临床资料，对结核及糖尿病进行动态观察，并与35例未合并糖尿病的肺结核病例进行影像学对照。 结果 35例糖尿病肺结核的病灶以双上肺野分布的29例（29/35），病灶形态呈大片融合或斑块的有30例（30/35），本组病例中发现空洞的有26例（26/35），单一病灶内多发虫噬状空洞的23例（23/26），支气管播散多见。血糖控后，病灶大多好转。 结论 糖尿病肺结核的影像学表现在病灶的分布、形态及病灶内外的情况具有特点，高血糖状态对结核病灶的影响。
【关键词】 结核 肺 糖尿病 放射摄影术 体层摄影术
糖尿病合并肺结核的发病率呈逐年上升的趋势5，糖尿病患者合并肺结核的临床表现、影像学特征、对治疗的反应及预后均与一般的肺结核患者不同，为提高对本病的影像学表现的认识，笔者对一组糖尿病合并肺结核的影像学表现进行分析4。
材料与方法
收集我所2000年至2001年收治的Ⅱ型糖尿病合并肺结核35例。糖尿病合并肺结核
的患者中，男性27例，女性8例，年龄32—80岁。临床诊断依据为有糖尿病的症状，空腹血糖≥7.0mmol/L，或任意时间血糖≥11.1mmol/L，糖耐量实验空腹口服葡萄糖75克后测2h血糖≥11。1mmol/L，痰检结核菌、结核杆菌培养、纤维支气管镜刷洗物镜下找结核杆菌及快速培养。35例均有正侧位片，部分有病灶体层片，所有病例联合运用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和链霉素等常规抗痨，并严格控制饮食和应用消渴丸、优降糖等药物降血糖治疗。
所有病例动态观察血糖改变，并动态评价肺结核病灶的演变情况。
另选一组连续随机抽取在年龄（40—60岁）及病灶程度与本糖尿病肺结核相似的病例35例。
结果
临床方面，本组病例发病年龄平均为52.3岁，糖尿病病史4年，结核病史2年，痰检阳性及培养阳性的有17例，占48.6%。并发症8例，占22.9%。纤维支气管镜发现支气管内膜结核的6例，占17%。对照组平均年龄为53岁,其中原发肺结核有32例，2例为继发于矽肺，1例继发于肾功能不全，痰检阳性及培养阳性8例，占22.9%。耐药结核5例，占14.3%。本组35例糖尿病结核病例病灶位于上叶及下叶背段的26例，占74.3%，其他叶段的9例，占25.7%。于双上中肺野均有分布的20例（57.1%），于双上中下均有分布的13例，，占37.1%。干酪性肺炎20例，占57.1%，而少于肺段分布的干酪性渗出灶的13例占37.1%。X线影像在形态上以大片状和块状影有28例（80%），其他形态的7例（20%）。发现空洞的31例，占88.6%。空洞数目上多发的（3个或3个以上）的有26例（83.9%），单发或2个空洞的6例（19.4%）。空洞壁的形态上，厚壁的6例（19.4%），薄壁的3例（9.6%），而虫噬状无壁的空洞23例（74.2%）。空洞最大直径＜1cm的26例，占83.9%。绝大多数空洞病例周围有卫星灶，病灶沿支气管播散的16例（51.6%）。
对比组35例病例，病情较轻，其分布以上叶尖后段和下叶背段最多，有30例（85.1%），其他叶段5例（14.9%）。双上肺野均有分布的10例（28.3%），双上中下肺野均有分布的5例（14.9%）。形态上斑片状影多见，为24例（68.6%），结节状影12例（34.3%），大片状和块状影4例（11.4%）。其中发现空洞的18例（51.4%），单发空洞10例（55.6%），发现两个空洞的2例（11.1%），多发的占6例（33.3%）。薄壁空洞为12例（66.7%），厚壁的3例（16.7%）16，呈虫噬状无壁的有3例（16.7）。空洞大小在1cm至3cm之间的较多，有15例（83.3%），＜1cm的3例（16.7%）。支气管播散的10例，占55.6%。
本组血糖在2至3个月控制的20例，控制后肺内病灶减少缩小20例(20/35)，空洞缩小的8例(8/31)，干酪性物质溶解排空的5例(5/35)。病灶变化不大或病灶扩大的6例(6/35)；对照组经过2至3个月的强力抗结核治疗，病灶吸收减少的25例（25/35），空洞缩小的有10（10/18）。病灶变化不大或扩大的4例（4/35），都为耐药结核。
讨论
糖尿病除了糖代谢紊乱等因素，糖尿病常使肝脏受损，抗体水平降低，使机体免疫功能下降和使合并结核的发生率为非糖尿病的3至5倍，约为5%至10%，病程进展也快1。糖尿病容易发生结核病的原因可能于高血糖、高血脂或酮体的存在有关3。
本组病例在影像学上有其特点，病灶可广泛分布，主要位于双上叶及下叶背段。病灶形态以大片状和斑块状为主，干酪性肺炎干酪性渗出灶多见。病灶内空洞发生率高，空洞较小，以多发常见，尤以虫噬状的无壁空洞最为典型。
病灶也可发生在肺结核的少见部位，如上叶前段、中叶、舌叶、下叶基底段，本组病例中有5例，占14.3%。有作者报道，糖尿病及免疫抑制患者肺结核发生于上述部位的发生率
为18%，从发生率上与一般的肺结核相似2。糖尿病合并结核的病变可不按肺段分布，据报道发生率为40%，比一般的肺结核多见2。空洞的形态因病变位置不同而有区别，位于肺野外带病变可见空洞边缘呈分叶弧状，可能为空洞融合所致。
高血糖状态直接影响抗结核的效果，而血糖的波动也直接影响病灶的变化。经过对本组病例的临床和影像学的分析，大多数的患者经过2 至3个月的降血糖的治疗后血糖恢复正常，结合抗结核的治疗，病灶均有不同程度的吸收减少或体积缩小。
笔者认为对于未发现糖尿病的肺结核病例，出现广泛叶段分布的大片状、斑块状病灶，其内有多发的无壁空洞；或着经过2至3个月的强力抗结核治疗病灶变化不多的，甚至出现病灶范围扩大，空洞增大，及支气管播散、血型播散。以上情况均应考虑糖尿病的存在，应进行糖尿病的系列检查，以进一步明确诊断。
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