特发性血小板减少性紫癜的诊断与治疗　

　　特发性血小板减少性紫癜(ITP)是一种自身免疫性疾病，该病的发生主要是由于患者体内的自身抗体与血小板抗原结合，导致血小板被网状内皮系统(主要是脾脏)破坏，出现持续性血小板减少。儿童ITP和成人ITP在病理机制、鉴别诊断和治疗方面均有很大差异，另外亦需仔细鉴别原发性ITP和继发性ITP。本文介绍成人慢性ITP诊治指南。

　　诊断步骤

　　询问病史①出血的类型。血小板减少引起的出血多表现为黏膜出血，而凝血因子障碍引起的出血多表现为血肿。②出血的严重度、范围和时间。在患者缺乏血细胞计数的证据时，既往手术、牙科和创伤后出血不止的病史可以帮助医生确定患者慢性血小板减少的时间。③是否存在其他可能导致血小板减少的疾病，如近期输血史提示输血后紫癜，血小板减少的家族史提示遗传性非免疫性血小板减少等。④是否存在与自身免疫性血小板减少有关的医学情况，如药物(肝素、奎宁)、HIV感染、其他自身免疫性疾病和恶性疾病(淋巴系统增殖性疾病)等。⑤是否存在可能增加患者出血风险的情况，如胃肠道、泌尿生殖系统或中枢神经系统局部的异常。

　　体格检查①确定出血的类型、严重度和范围。②排除可能引起非免疫性血小板减少的情况，如严重的感染、血栓性血小板减少性紫癜、与先天性血小板减少有关的骨骼或其他组织器官的异常、淋巴结肿大等提示淋巴系统增殖性疾病、脾大等。③有无与自身免疫性血小板减少有关的医学情况，如HIV感染、其他自身免疫性疾病和恶性疾病。

　　实验室检查①血细胞计数：血小板低于100×109／L。②外周血涂片镜检：排除因EDTA依赖的血小板聚集引起的假性血小板减少。血涂片镜检还可帮助排除部分非免疫性血小板减少，如急性或慢性白血病、骨髓增生异常综合征、巨幼细胞贫血、微血管病性贫血、先天性血小板减少等。③进行自身抗体系列(如风湿系列)检测以排除其他自身免疫性疾病。

　　如患者病史、体格检查、血细胞计数和血涂片检查均符合ITP的诊断，则无需进一步检查即可诊断。如上述任何1项有不典型的发现，则需进行包括骨髓穿刺在内的进一步检查。有下述之一者推荐做骨髓穿刺：①临床表现不典型；②年龄＞60岁；③治疗过程中或治疗后复发；④考虑行脾切除。血小板相关免疫球蛋白(PAIg)的检测在免疫性与非免疫性血小板减少中均升高(没有特异性)，所以在ITP的诊断中没有应用价值。检测血小板糖蛋白(GP)特异性自身抗体的特异性高，可以鉴别免疫性与非免疫性血小板减少。主要应用于下述情况：①骨髓衰竭合并免疫性血小板减少；②一线及二线药物治疗无效的ITP患者：③药物性血小板减少；④复杂的疾病(罕见)，如单克隆丙种球蛋白血症和获得性自身抗体介导的血小板无力症。难治性ITP患者通过血清学或呼吸试验以确定患者是否存在幽门螺旋杆菌的感染有一定价值。慢性ITP的治疗

　　治疗的目的是使患者血小板计数提高到安全水平，防止严重出血，降低病死率，而不是使患者的血小板计数达到正常。因此在对ITP患者治疗前，应评价患者的风险／收益比，对于血小板计数高于30×109／L无明显出血的ITP患者一般无需治疗，仅在患者可能进行其他可引起出血的情况时，如手术、拔牙或分娩，才需要治疗。在下列临床过程中血小板计数的安全值分别为：口腔科检查≥10×109／L，拔牙≥30×109／L，补牙≥30×109／L，小手术>150×109／L，大手术I>80×109／L，正常经阴道分娩>150×109／L，剖宫产I>80×109／L。对必须服用阿司匹林、非甾体类抗炎药、华法令等抗凝药物的患者，应使其血小板计数维持在50×109／L以上。

　　慢性ITP的急症处理重度血小板减少，如血小板＜30×109／L且伴胃肠道、泌尿生殖道、中枢神经系统或其他部位的活动性出血的患者需急症处理，将患者的血小板计数迅速提高至安全水平。对于病情十分危急须立即提升血小板的患者应给予随机供血者的血小板输注。如确需提高血小板计数但并不十分紧急，IVIg(静脉输注丙种球蛋白)1.0g／d×2～3天和／或甲基强的松龙1.0g／dX3天。

　　慢性ITP的初始治疗强的松：强的松是大多数需治患者的首选治疗，强的松的剂量在O.25～1mg／(kg・d)之间，2／3的病人在治疗的2～4周缓解，然后在数周内逐渐减量。在强的松减量的过程中容易复发，仅约1／3的病人可获长期缓解。强的松停药后仅10％～20％的病人长期缓解无需治疗。如果强的松治疗4周后患者仍无反应，应逐渐减量至停用强的松。

　　强的松治疗无效或需较高剂量强的松才能维持安全血小板计数的患者应考虑做脾切除。

　　大剂量地塞米松：最近欧美的指南均将大剂量地塞米松的治疗列入ITP的一线治疗。剂量40mg／dX4天，无效患者可在15～30天后重复。笔者所在医院治疗41例初洽慢性ITP，总反应率87.2％(41／47)。但应用地塞米松后是否需要维持治疗，用何种药物维持，目前尚无定论。目前我院的做法是对男性以及年龄＞50岁的女性，应用口服达那唑维持治疗；其他患者应用升血小板胶囊维持治疗。

　　在治疗时要考虑到药物长期应用可能出现的不良反应，及时给予相应处理。如长期应用糖皮质激素治疗，部分患者可出现骨质疏松，应及时进行检查并给予二磷酸盐预防治疗。长期应用糖皮质激素还可出现高血压、糖尿病、急性胃黏膜病变等不良反应，应及时检查处理。HBV-DNA复制水平较高者禁用。

　　大剂量甲基强的松龙：常用剂量为15mg／(kg・d)或1g／d，连用3～5天，再根据血小板的恢复情况逐渐减量。对急性、有严重出血倾向者需迅速提高血小板计数者更为适用。对慢性病例疗效尚有争论。

　　静脉输注丙种球蛋白(IVIg)：剂量为0.4g／(kg・d)×5天，可使75％的患者血小板升高，50％的患者血小板计数升至正常。但患者的治疗反应是暂时的，在治疗3～4周后血小板计数降至治疗前水平，极少数病例表现为持续反应。

　　脾切除术：脾切除术要求患者血小板计数在30×109／L以上，如患者血小板计数低于该值需术前口服强的松、IVIg或口服地塞米松(40mg／d×4天)治疗。

　　慢性难治性ITP的治疗慢性难治性ITP是指一线治疗无效或需较高剂量强的松才能维持安全血小板计数的患者，约占ITP患者的11％～35％。二线药物的种类很多，主要根据患者的年龄、临床表现的严重程度、血小板计数、原发耐药还是复发以及从缓解到复发的时间来选择二线药物。在应用二线药物前要重新考虑一线治疗，因为部分患者脾切除后对一线治疗仍有效，同时要注意药物远期不良反应。另外还应经常考虑进行治疗的必要性，权衡患者治疗与不治疗的风险。

　　环磷酰胺：常用剂量为50～150mg／d，分次口服。起效慢，常于治疗后2个月起效。多与糖皮质激素合用，对3％的慢性ITP患者有效。有效后可只减激素直至最小剂量或完全停用，再减环磷酰胺用量。大剂量环磷酰胺1～1.5g／m2冲击治疗，有效率为70％，但由于骨髓抑制、肝肾毒性、出血性膀胱炎等不良反应严重，应慎用。

　　硫唑嘌呤：常用剂量为50～150mg／d。起效慢，常于治疗后1～2个月起效，停药后易复发，与糖皮质激素有协同效应。不良反应为骨髓抑制、肝肾毒性。

　　长春碱类：常用剂量：长春新碱(VCR)为0.02mg／kg(最大剂量为2mg)，每周1次，缓慢静滴，维持8小时以上，共用3～6次：长春新碱(VLB)为0.1mg／kg(最大剂量为10mg)，每周1次，缓慢静滴，维持8小时以上，共用3次。不良反应：主要有周围神经炎、脱发、便秘和白细胞减少等。

　　环孢菌素A：常用剂量为4～7mmg／(kg・d)，分次口服。不良反应：肝肾损害、牙龈增生、毛发增多、高血压、癫痫等，用药期间应监测肝、肾功能。

　　霉酚酸：剂量1.5g／d，治疗时间为3～6个月。笔者所在医院应用霉酚酸治疗难治性ITP2l例，有效率62％，完全缓解率24％。

　　对于上述治疗均无效的患者还可选择干扰素a、抗CD20单抗、CampathlH、霉酚酸、幽门螺杆菌清除治疗、蛋白A柱以及其他如血浆单采、脂质体阿霉素、外周血造血干细胞移植等。其中抗CDCD20单抗和CampathLH可用于其他治疗无效且确需提高血小板计数的患者。霉酚酸对部分严重的难治性ITP患者有效，但尚需大样本研究以证明其疗效和安全性。从风险／收益比出发，对难治性ITP患者不推荐应用干扰素a、蛋白A柱、血浆单采和脂质体阿霉素。作者：王琳，侯明，本文来自《中华实用诊断与治疗》杂志