臀部、会阴深部潜行创面9例临床治疗体会

摘　要：目的：探讨臀部、会阴深部潜行创面的治疗方法。方法：选取治疗的臀部、会阴深部潜行创面者9例，采用清创术和VSD负压引流术治疗。结果：经过多次手术后，9例患者全部治愈出院，无死亡患者，半年后随访无一例复发，除1例截肢患者外，其余患者工作、生活能力均正常。结论：臀部、会阴深部潜行创面应用多次清创术和VSD负压引流术治疗，同时加强辅助治疗，取得了理想的治疗效果，值得在临床推广。

关键词：臀部、会阴深部；潜行创面；治疗体会
   　臀部、会阴深部潜行创面多数是由于外伤、烧伤或重度感染造成。因为创面处于肛门周围，因此极易发生再次感染，给治疗和护理造成很大的困难。高负压封闭引流技术通过持续的负压吸引，使创面的分泌物立即被吸走，保持的创面的清洁，抑制了细菌的生长，可以促进创面的愈合。1992年德国ULM大学附属创伤外科医院的Fleischmann博士首先创立了高负压封闭引流（VSD）技术，1994年，我国裘华德教授率先引进这一新型引流技术并应用于外科治疗^[1]。2010年10月～2011年10月收治臀部、会阴深部潜行创面患者9例，经手术治疗修复创面，现报告如下。
1 资料与方法
1.1? 一般资料：选取我院治疗的臀部、会阴深部潜行创面患者9例，其中男7例，女2例，年龄2～56岁，平均28.8岁。入院前均无特殊疾病；发病后3～12 d入院。致病因素为各种创伤7例、蚊虫叮咬感染2例。病变发生于臀部、会阴部，因创伤致皮肤软组织撕脱或感染形成深部潜行创面，面积占体表面积0.5%～5%不等，表面皮瓣完好或局部缺损；9例患者均存在不同程度创面感染，入院后细菌培养结果为：5例次为大肠埃希菌，3例次为铜绿假单胞菌，1例次为粪肠球菌，2例次为培养不动杆菌生长，另1例为多种菌混合生长。
1.2  材料和设备：主要包括：VSD敷料（医用泡沫），主要成份为聚乙烯醇（Polyvinyl alcohol），有多种规格可选，治疗时根据创面大小进行修剪，泡沫微孔直径0.2～1 mm；CH 10～18多侧孔引流管；具有单向透气功能的半透性粘帖薄膜；VSD专用电动负压吸引器。
1.3  治疗方法：本组患者均予以手术治疗，手术方式：VSD植入6例次，清创缝合15例次，植皮6例次，局部皮瓣转移7例次，肠造口术3例次。分次手术修复创面。采用清创术或VSD负压引流技术，首先彻底清除患者创面及腔隙内的坏死组织和异物等；用生理盐水清洗创面周围的皮肤，再用75%乙醇对创面周围3 cm范围内的皮肤进行擦拭，按创面大小及形状修剪VSD敷料，创面较大时可以拼接多块VSD敷料，封闭覆盖整个创面，置入引流管，使用半透膜封闭敷料边缘，使引流区与外界隔绝；连接引流管与负压吸引器，持续电动吸引，负压压力大小维持在55 kPa左右，静脉滴注细菌培养的敏感抗生素，7～10 d观察创面恢复情况并更换VSD敷料。潜行创面表面皮肤软组织多无缺失或仅小范围缺失，大部分经清创缝合后可愈合，缺损范围小者可行局部皮瓣转移整复或植皮修复；邻近肛门的创面，可行造口术使粪便改道，创面修复后再行造口封闭术。
2 结果
　　所有患者在持续吸引7～10 d后更换VSD敷料，其中2例患者创面小肿减轻，新鲜肉芽组织生长，毛细血管丰富，直接进行一期缝合；4例患者仍有部分坏死患者，经二次VSD治疗后创面进行直接缝合；1例患者经三次VSD治疗后创面进行直接缝合；2例患者经四次VSD治疗后，创面明显缩小，停用VSD，常规换药后创面愈合。本组9例全部治愈，无一例死亡。平均住院时间32.5 d，9例患者半年后随访无一例复发，除1例截肢患者外，其余患者工作、生活能力均正常。
3 讨论
3.1  临床特点：①常合并创面感染：会阴及臀部毗邻肛门、尿道，且伤后护理困难，不易清洁，以及伤后被动卧床，臀部受压以致血液循环障碍，引流不畅，均为创面感染的易感因素，故临床上常见合并创面感染，常规地应用抗生素达不到控制创面感染的效果，而手术清创、引流是治疗的有效手段；②护理困难：创伤后疼痛限制肢体翻动，影响了日常的护理，而解剖结构的特殊性及被动卧位常使伤口包扎或引流达不到期望的效果；③创面难愈：创面受压、引流不畅、细菌感染及高代谢、高消耗引发的营养不良均对创面愈合造成不良的影响；潜行创面由于视野限制，不易彻底清创且易残留死腔，难以达到一期愈合，常需多次手术。
3.2  治疗体会：①臀部潜行创面的手术治疗：手术干预是治疗创伤造成的组织破坏的主要手段。对于臀部深部潜行创面的手术治疗，着重注意两个外科手术原则：彻底清创及不残留死腔。有条件者清创缝合修复创面，对于污染重、组织破坏严重的病例，可分次手术修复创面。邻近肛门的创面，可行造口术使粪便改道，创面修复后再行造口封闭术。负压引流技术对感染控制、肉芽生长等方面有良好的临床治疗效果，近年来得到循证医学的支持，是深部潜行创面尤其在合并创面感染的病例是较佳的手术方式，可为二期手术提供良好的条件^[2]。潜行创面表面皮肤软组织多无缺失或仅小范围缺失，大部分经清创缝合后可愈合，缺损范围小者可行局部皮瓣转移整复或植皮修复；②重视辅助治疗：术后有效的辅助治疗可巩固手术取得的成果。悬浮床治疗不仅对烧伤、压疮患者适用，也适用于臀部深部创面尤其是潜行创面巨大者，可有效改善局部受压部位的血液循环；创面大、感染重的病例，常存在超高代谢，机体处于负氮平衡状态，应加强营养支持治疗，应用生长激素、丙酸睾丸酮等纠正负氮平衡，近年来有报道应用心得安可降低机体代谢率，临床疗效满意，但应在可靠监测情况下使用^[3]。
　　综上所述，臀部、会阴深部潜行创面应用多次清创术和VSD负压引流术治疗，同时加强辅助治疗，取得了理想的治疗效果，值得在临床推广。
4 参考文献
[1] 裘华德.负压封闭引流技术[M].北京:人民卫生出版社,2003:50.
[2] 李  靖,陈绍宗,李学拥.封闭负压引流术对创面微循环流速和血管口径影响的实验研究[J].现代康复,2000,4(12):1848.
[3] 付小兵.进一步重视新老技术对战(创、烧)伤创面修复的作用[J].创伤外科杂志,2007,9(4):293.
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