心率震荡与慢性心力衰竭程度的相关性

摘　要：目的：探讨在慢性心力衰竭不同心功能分级的患者中心率震荡（HRT）的变化及与脑钠肽前体（NT-proBNP）、左心室舒张末内径（LVEDD）、左心室射血分数（LVEF）的相关性。方法：选取慢性心力衰竭NYHA分级心功能Ⅱ级、Ⅲ级的患者32例及33例，与健康对照组35例，记录24 h动态心电图（Holter）计算震荡初始（TO）和震荡斜率（TS），比较组间差异，测定并分析与NT-proBNP、LVEDD、LVEF的相关性。结果：TO值心功能Ⅲ级组最大，心功能Ⅱ级组次之，对照组最小；TS值心功能Ⅲ级组最小，心功能Ⅱ级组次之，对照组最大；HRT与NT-proBNP、LVEDD、LVEF有一定的相关性。结论：慢性心力衰竭患者中HRT可以作为反应心衰严重程度的指标。

关键词：心率震荡；慢性心力衰竭；脑钠肽前体
    慢性心力衰竭（CHF）是各种心脏病的严重阶段，发病率高，预后差，心律失常和猝死是它的常见死亡原因，对其临床严重程度的判断和预后评估一直备受临床关注。心率震荡（HRT）是窦性心率单个室性早搏（PVC）触发双相变时反应现象，表现为早期的心率加速和随后的心率减慢，主要由自主神经系统介导^[1]。目前将HRT的变化用于CHF患者的危险分层及预后评估的研究已成为热点。回顾性分析CHF患者的HRT与NT-proBNP、LVEDD、LVEF的变化并探讨其临床意义。

1 资料与方法

1.1  一般资料：选取2010年1月～2011年1月我院心内科CHF加重住院治疗的患者，经治疗病情稳定1周以上65例患者。按NYHA分级心功能Ⅱ级32例，男18例，女14例，平均年龄（55.7±7.1）岁；心功能Ⅲ级33例，男17例，女16例，平均年龄（58.7±5.9）岁；另选取无器质性心脏病室早患者35例作为对照组，男17例，女18例，平均年龄（52.7±8.1）岁，三组患者在年龄、性别等方面差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2  入选标准和排除标准：入选CHF患者标准为器质性心脏病患者，18岁＜年龄＜75岁，按NYHA分级心功能Ⅱ级和Ⅲ级，基本心律为窦性心律并伴单发PVC。对照组经询问病史、体格检查、心电图、胸片、实验室、冠脉造影及超声心动图检查排除器质性心脏病伴室性早搏。病例排除标准：心房扑动、心房颤动，窦房结功能障碍、完全窦房阻滞、Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞，24 h Holter室性早搏个数少于3个或无室性早搏，合并糖尿病、严重感染或者恶性肿瘤，合并严重肝肾疾病。

1.3  方法：①采用深圳博英动态心电记录仪，记录24 h Holter，经专业技术人员剔除成对PVC、间位性PVC、干扰，随机选出符合条件的3次室早，按公式计算，取3次计算HRT值均值。HRT值用震荡初始（TO）和震荡斜率（TS）表达：TO计算公式是以室性早搏代偿间期后的前2个窦性心律的RR间期的均值，减去室性早搏偶联间期前的2个窦性心律的RR间期的均值，两者之差除以后者，结果即为TO。TO的中性值定义为0，TO＜0时，显示室性早搏后窦性心律减速；TO＞0时，显示室性早搏后窦性心律加速；震荡斜率（TS）：计算方法是先测量室性早搏后的前20个窦性心律的RR间期，以RR间期值为纵坐标，以RR间期的序号为横坐标，绘制RR间期值的分布图，再用任意连续5个序号的窦性心律的RR值计算做出回归线，其正向最大斜率为TS。TS的中性值定义为2.5 ms/RR间期，当TS＜2.5时，显示窦性心律减速；TS＞2.5则窦性心律无减速；②采用德国罗氏公司全自动化学发光分析仪测定 proBNP；③采用美国GE 公司vivid7 超声心动图检测LVEDD、LVEF。

1.4  统计学分析：采用SPSS 16.0软件包进行数据处理，计量资料以均数±标准差（）表示，两样本均数组间比较应用t检验，多个样本资料均数比较采用方差分析，两变量之间关系采用Pearson相关分析，计数资料采用χ²检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1  心功能Ⅱ级组、心功能Ⅲ级组和对照组TO值、TS值的比较：见表1。心功能Ⅲ级组TO值最大，心功能Ⅱ级组次之，对照组最小；心功能Ⅲ级组TS值最小，心功能Ⅱ级组次之，对照组最大，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1  心功能Ⅱ级组、心功能Ⅲ级组和对照组TO值、TS值的比较（）

组别	TO（%）	TS（ms/RR）	NT-pro BNP（pg/ml）	LVEDD（mm）	LVEF（%）
心功能Ⅲ级组	0.40±1.35	1.60±3.10	（8.27×102）±（5.54×102）	57.00±3.64	40.17±5.22
心功能Ⅱ级组	－0.29±0.52	4.82±4.01	（3.46×102）±（6.32×102）	49.50±3.63	45.56±1.40
对照组	－3.22±2.01	9.28±6.85	（1.09×102）±（7.08×102）	39.18±3.53	58.77±3.77
P值	＜0.05	＜0.05	＜0.05	＜0.05	＜0.05

2.2  心功能Ⅱ级组、心功能Ⅲ级组、对照组TO值、TS值与proBNP、LVEDD、LVEF的相关性：见表2。TO值与proBNP、LVEDD正相关，与LVEF负相关；TS值与proBNP、LVEDD负相关，与LVEF正相关。

表2  心功能Ⅱ级组、心功能Ⅲ级组、对照组TO值、TS值与proBNP、LVEDD、LVEF的相关性

指标	NT-pro BNP		LVEDD		LVEF
	r	P值	r	P值	r	P值
TO	0.305	0.03	0.398	0.034	－0.261	0.045
TS	－0.518	＜0.01	－0.374	0.012	0.507	＜0.001

3 讨论

    CHF是由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎性反应等），引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和（或）充盈功能低下。肾素—血管紧张素—醛固酮系统和交感神经系统兴奋性增高，促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化。CHF存在自主神经系统功能紊乱，且与其伴发室性心律失常、左心室功能异常甚至猝死密切相关^[2]。因此，评价CHF患者自主神经系统功能活性有重要临床意义。

    HRT的发生机制与自主神经的调节机制密切相关。PVC的提前发生，动作电位时限缩短，心室充盈时间减少，导致心排出量明显减少，动脉血压一过性下降，引起颈动脉窦、主动脉弓的压力感受器兴奋，从而引起交感神经中枢的兴奋性增加，而迷走神经的兴奋性降低，结果使窦性心率一过性增快。PVC后的代偿间期，心室的充盈时间延长，心排出量增加，动脉血压会一过性增加，由于动脉血压的上升引起交感神经中枢的兴奋性降低，而迷走神经的兴奋性增加，结果使窦性心率一过性降低。本研究显示HRT在CHF患者中受损，心功能Ⅲ级组较心功能Ⅱ级组TO值更大，TS值更小，提示心功能Ⅲ级组迷走神经反射变迟钝和交感神经兴奋性降低最为明显。HRT与目前公认有助于判断CHF病情程度的指标proBNP、LVEDD、LVEF有相关性，proBNP、LVEDD越大，LVEF越低，则TO值越大，TS值越小。本研究结果与Cygankiewicz等的结果相似。CHF患者HRT的变化特征，可作为评估CHF病情严重程度及其预后的有一定实用价值的检测指标^[3-6]。HRT可以作为反应自主神经系统功能和压力反射调节敏感性的指标，该应用受限于窦性节律和单发的室性早搏。但是HRT的测定无创、简便，HRT作为一种新的无创心电学检测手段，在临床应用有广阔的前景。

4 参考文献

[1] Schmidt G,Malik M,Barthel P,et -rate turbulence after ventricular premature beats as a predictor of mortality after acute myocardial infarction[J].Lancet,1999,35(10):1390.

[2] 中华心血管病杂志编辑委员.会慢性心力衰竭诊治指南[J].中华心血管病杂志,2007,26(1):27.

[3] Cygankiewicz I,Zareba W,Vazquez R,et on of heart rate turbulence to severity of heart failure[J].Am J Cardiol,2006,98(12):1635.

[4] Bauer A,Barthel P,Müller A,et prediction by heart rate turbulence and deceleration capacity in postinfarction patients with preserved left ventricular function retrospective analysis of 4 independent trials[J].J Electrocardiol,2009,42(6):597.

[5] 王兴德,李  剑,蒋兆华,等.慢性心力衰竭患者心率震荡检测及临床意义[J].临床心电学杂志,2006,26(1):2.

[6] 赵进军,赵继义,毕亚艳,等.心力衰竭患者窦性心率震荡检测及多因素影响分析[J].中国实用内科杂志,2005,25(1):1. 本文链接：http://www.qk112.com/lwfw/yxlw/linchuangyixue/95971.html