急性硬膜下血肿短时自动消散现象的发展策略分

　急性硬脑膜下血肿是指发生于脑皮质与硬脑膜或蛛网膜之间的血肿，多由脑挫裂伤、脑皮质动静脉破裂出血，血液聚集脑皮质与硬脑膜之间所致，属复合性硬脑膜下血肿，发生率占颅脑损伤的5%，占所有颅内血肿的40%，其中急性硬脑膜下血肿的发生率最高，占硬脑膜下血肿60%～70%，外伤性硬模下血肿病情变化较快，死亡率较高，明确诊断后应尽早行钻孔引流、开颅血肿清除、去骨瓣颞肌减压等手术治疗，可明显降低急性硬膜下血肿的病死率。颅脑CT扫描动态检查中发现少数外伤性急性硬脑膜下血肿病例有短时自动消散的现象，这部分患者原发脑损伤程度较轻，病程发展相对较慢，采取非手术治疗获的成功，从而也避免了开颅手术带来的极大痛苦。2006年12月～2012年1月我科共收治12例急性硬脑膜下血肿短时自动消散患者，现将体会阐述如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本组12例中，男9例，女3例；年龄最小6岁，最大69岁，平均45岁；加速伤3例，减速伤9例；车祸伤9例，坠落伤2例，打击伤1例。头部外伤着力点均为额部、额颞部。伤后至就诊我院时间0.5～3.0 h。按伤情轻重就诊时有8例患者为轻型颅脑损伤，其余4例为中型颅脑损伤。所有病例均有头痛、恶心、呕吐，伤后肢体均能活动。4例伴有躁动，8例有短暂昏迷史，昏迷时间10～30 min，其余4例伤后未出现昏迷。1例患者右侧外耳道流出血性脑脊液，3例伴有头皮血肿，1例伴有短暂性失语，有脑膜刺激征7例，巴氏征（+）3例，2例伴四肢抽搐。
　　1.2 影像检查
　　患者入院后均行头颅CT检查，发现均有硬脑膜下血肿。①单发灶10例，多发灶2例。②血肿量<10 mL 7例，10～20 mL 3例，21～30 mL 2例。③中线移位<5 mm 4例，移位5～10 mm 2例，中线无移位6例。④侧脑室轻度受压，环池均清晰。⑤血肿位于额颞8例，颞顶区域3例，额颞顶1例。⑥伴经过血肿线性颅骨骨折3例，3例伴有轻度脑挫裂伤，但无弥散脑肿胀表现。伴有脑萎缩1例。⑦血肿形态8例为边缘锐利，较薄，呈窄弧带样，4例呈断线样低高或等高混杂密度。⑧有7例血肿与颅骨内板之间有等密度或低密度间隙。
　　1.3 治疗措施
　　1.3.1 临床治疗方法及治疗过程 患者入院后住ICU病房行持续生命体征观察，颅内压监护，意识、瞳孔及肢体活动的观察，1 h记录1次GCS评分并作前后对比。患者宜取侧卧位或头偏向一侧，保持呼吸道通畅持续或间断给予吸氧吸入，增加血液氧分压，从而减轻脑水肿，同时抬高床头15°～30°，以利于静脉回流、降低颅内压。动态复查头颅CT且做好术前准备，出现手术指征尽早进行手术治疗。病情稳定后行腰椎穿刺引流血性脑脊液（CSF）至澄清为止，穿刺方法正规、掌握适应证、操作严谨，必要时适量放脑脊液或腰穿前脱水降颅压防止脑疝。腰穿后头疼要等渗盐水补液或注射乌洛托品促进脑脊液分泌。病情稳定后，进行高压氧治疗，早期病情不允许进入高压氧舱时可行面罩吸氧，逐步过渡到进入高压氧舱治疗，每天1次，10 d为1个疗程，一般需进行3～5个疗程的高压氧。
　　1.3.2 常规用药及作用 常规应用渗透性脱水剂进行减轻脑水肿降低颅内压，20%甘露醇250 mL快速静脉滴注，每8小时1次必要时可加用速尿或交替使用。定时抽血查电解质、血气分析、血糖、肝肾功能，及时纠正高血糖、水电解质酸碱失衡等。激素治疗可减少脑水肿组织内的含水量，在一定程度上可恢复血-脑屏障的结构和功能，保护脑细胞，帮助脑功能的恢复。在应用激素时采取有效措施防止上消化道应激性溃疡和感染并发症。伴发早期休克时可紧急输血或血液代用品治疗。减少血液黏滞度，改善微循环。止血剂、保护胃黏膜药物防止应激性溃疡，抗菌药物预防感染，促苏醒药物及神经细胞营养药物治疗。在伤后10 h行亚低温疗法，一般将体温降至33～35°C（肛温）为宜，可降低脑组织耗氧量，减少乳酸堆积，保护血-脑屏障，减轻脑水肿，可减轻脑损伤后的继发性病理损害程度，促进神经功能的恢复。钙通道阻滞剂的应用：血性脑脊液尤其是鞍上池、侧裂池的血性脑脊液，对脑血管有明显的刺激作用，可产生脑血管痉挛，引起脑供血不足，进一步加重脑组织的缺血、缺氧，加重脑水肿和继发性脑损害，钙通道阻滞剂可解除血性脑脊液引起的脑血管痉挛，并可阻止神经细胞内钙超载，减轻脑水肿。临床上常用尼莫地平10 mg加入液体缓慢静滴。其他给予抗癫痫治疗鲁米那钠0.1 g肌内注射，每8小时1次，正确处理脑脊液鼻漏、耳漏，防止颅内感染。
　　1.4 典型病例
　　患者1，男，42岁。因开轿车与农用车相撞伤及头面部伴意识模糊1.5 h入院，偶尔躁动。检查：意识模糊，GCS评分12分，左瞳孔直径3 mm ，右瞳孔直径2.5 mm ，对光反射存在，脑膜刺激征（+），病理征（-），四肢活动正常。收住ICU持续生命体征观察，积极术前准备，及时合理地采取非手术治疗。入院立即头颅CT检查：左额、颞、顶硬膜下方新月形高密度区，中线向右移位6 mm，左侧脑室轻度受压，估计出血量约30 mL。间隔2 h头颅CT复查，较前对比血肿有明显缩小改变，继续采取目前治疗，48 h进行头颅CT扫描，与原片对比左额、颞、顶硬膜下血肿完全吸收，中线居中，脑室无受压。再治疗1周后颅压正常后行腰穿治疗，2周患者无不适痊愈出院。随防1年无任何后遗症。
　患者2，女，20岁。因交通事故致头面外伤后伴短暂昏迷半小时入院，头痛剧烈，恶心、呕吐，呈喷射状。检查：意识模糊，GCS评分13分，左瞳孔直径2.5 mm ，右瞳孔直径3 mm，对光反射稍迟钝，脑膜刺激征（+），肌张力正常，四肢肌力Ⅴ级，病理征阴性，入院后1 h头颅CT扫描：右额颞硬膜下方新月形高密度区，中线向左移位4 mm，量约20 mL，右侧脑室轻度受压，入院后降颅压、营养脑细胞、预防消化道出血等治疗，间隔2 h头颅CT检查，与原片对比发现血肿变小，估计出血量约13 mL，密切观察病情变化继续目前治疗，15 h后再次CT检查见右额颞硬膜下方新月形高密度区消失，中线居中，脑室无受压，2周治愈出院，半年随防无任何后遗症。
　　患者3，男，6岁。从3米高处坠落致头面部外伤后伴意识模糊 1 h入院，左上肢抽搐1次。检查：神志呈模糊状态，GCS评分11分，左瞳孔3 mm，右瞳孔 4 mm，光反射存在。颈抵抗，四肢肌力Ⅴ级，病理征阳性，伤后1 h头颅CT见右额颞顶硬膜下血肿约 28 mL，右颞顶骨线性骨折经过血肿，中线移位约 8 mm，右侧脑

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室受压。入院后降颅压、激素治疗、营养脑细胞、抗惊厥等治疗，积极术前准备，伤后2 h头颅CT复查，发现硬膜下血肿变薄、明显缩小，形成头皮下血肿，后纵裂高密度影。密切监护生命体征，继续保守治疗，弹力绷带加压包扎，伤后24 h复查CT见硬膜下血肿完全消失，中线结构恢复，头皮下血肿变小，72 h发现头皮下血肿被吸收。治疗10 d患者出院，恢复良好，随防无神经功能障碍。
　　2 结果
　　本组12例均入院后3 d内头颅CT追踪扫描，其中4例患者伤后5 h以内血肿完全吸收，5～24 h以内血肿吸收患者3例，第2天血肿吸收患者3例，第3天血肿吸收患者2例，吸收时间最短为4 h，中线结构恢复，脑室、脑池清楚，出院后无神经系统功能障碍。在治疗中行腰椎穿刺术可见血性脑脊液，这说明血肿消散时存在广泛蛛网膜下腔积血。通过伤后12个月或6个月的治疗和随诊观察，本组12例血肿短时自动消散的患者均恢复工作和社会活动，青少年可以继续就读，其中有个别患者遗留轻度头疼和近记忆力差等情况但不影响工作和学习。
　　3 讨论
　　少数急性硬脑膜下血肿，多系静脉窦或窦旁桥静脉断裂所致，好发于大脑半球凸面，出血较为缓慢，血液聚集在硬脑膜与蛛网膜之间，由于蛛网膜无张力使血液占据硬脑膜下的潜在间隙形成大范围的血肿，但血肿厚度较薄。病程发展相对较慢，且原发性脑损伤程度较轻，患者生命体征基本正常，病情稳定，颅内压增高症状逐渐减轻，无局限性脑压迫致神经机能受损表现，随着CT的发展和应用广泛，以及检查费用的降低，这些患者在CT扫描动态观察下和严密颅内压监护下，采用非手术治疗大多数能成功。
　　笔者认为急性硬脑膜下血肿短时自动消散的机制与下列因素相关：①蛛网膜破裂，脑脊液进入硬膜下腔冲淡了硬膜下血肿。蛛网膜下腔与硬膜下腔相通，脑脊液可进出硬膜下腔，所以血肿随进入硬膜下腔的脑脊液一起逐渐进入蛛网膜下腔被进行循环吸收，这样循环往复，最终血肿缩小消失。本组有4例患者头颅CT多次复查提示血肿与颅骨内板间呈等密度或低密度改变，说明蛛网膜破裂脑脊液进入硬膜下腔。其中2例MRI检查随着血肿的消退蛛网膜下腔的血性密度影逐渐增高，血肿被脑脊液冲淡并进入蛛网膜下腔。②急性脑肿胀和颅高压，在颅内高压的作用下外伤性急性硬膜下血肿被挤压到其他硬脑膜下腔或硬脊膜下腔，体积变小、血肿变薄，好似血肿被吸收，其实是一定量血肿分布范围变广所致。本组有4例，年龄18～40岁，动态CT检查硬膜下血肿变薄，范围波及整个硬膜下腔，这几位患者共同特点均有轻度脑挫裂伤，临床表现头痛、恶心、呕吐颅高压征。开颅手术中可见脑波动良好。③经过血肿部位的颅骨骨折，往往有硬脑膜相应受损，血肿在颅压作用下被挤压到头皮下进行吸收，个别造成颅骨外骨膜下血肿，造成血肿位置改变而消退。本组3例，年龄18岁以下，年龄越小，特别是儿童，颅骨与硬脑膜粘连越紧密，当有骨折时硬脑膜相应受损。
　　笔者认为短时自动消散的外伤性硬脑膜下血肿有以下指征：①轻、中型颅脑损伤，病情发展缓慢，无神经功能受损表现。②头颅CT扫描，血肿形状为边缘锐利，厚度较薄，呈窄弧带样。临床估计血肿量为25 mL左右，中线轻度移位。③保守治疗过程中，患者生命体征、、病情平稳，颅内压监护压力在3.33～4.00 kPa以下。④有较轻脑挫裂伤伴脑萎缩、急性脑肿胀、颅内压增高患者。⑤动态头颅CT检查，血肿、颅骨内板之间有混杂密度或低密度改变。⑥血肿部位，接近脑池的额颞顶硬膜下血肿。本组对12例患者进行及时、合理的非手术治疗并行术前准备，严密监测生命体征，随时CT复查，必要时进行手术处理。由于这些患者含血性脑脊液，容易造成颅底粘连，病情稳定后应行腰椎穿刺放出血性脑脊液，这样可以减少血肿吸收，缩短病程，又能解决并发症问题。
　　总之，大多数急性硬膜下血肿病情变化较快，死亡率较高，明确诊断后竭尽全力，尽早行钻孔引流、开颅血肿清除、去骨瓣颞肌减压等手术治疗。而本组12例短时自动消散急性硬膜下血肿患者在头颅CT扫描动态观察下和严密颅内压监护下采用非手术治疗，预后恢复良好。动态头颅CT扫描在颅内血肿治疗中至关重要，CT的应用提高了诊断的正确率，从而使各种血肿的死亡率显著降低。应用CT前后急性硬脑膜外血肿的死亡率由10.0%～15.6%降到0。急性硬脑膜下血肿的死亡率由63%～68%降到36%。脑内血肿的死亡率由25.4%降到13.0%。CT动态扫描不但可以观察血肿是否增大、是否形成继发性血肿，也能及时发现一部分短期自动消散的血肿患者，避免开颅手术带来经济损失，减轻患者痛苦。笔者认为，颅脑损伤患者病情变化复杂、快速，任何观望、犹豫都是十分危险的，如果条件允许应强调动态复查头颅CT的重要性，对保守治疗者伤后24 h内最少进行1次头颅CT检查，追踪其变化72 h再做1次检查。治疗过程中如有病情恶化，立即手术。
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