二尖瓣成形术治疗感染性心内膜炎合并二尖瓣关

感染性心内膜炎是二尖瓣关闭不全的严重并发症，对患者的生命造成较大威胁，目前临床治疗时除了对感染病灶进行清除外，同时对患者的二尖瓣进行修补成形[1-2]。为探讨二尖瓣成形术治疗感染性心内膜炎合并二尖瓣关闭不全的临床效果，对本院2011年12月～2013年2月收治的106例感染性心内膜炎合并二尖瓣关闭不全患者进行研究，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料
　　本院2011年12月～2013年2月收治的106例感染性心内膜炎合并二尖瓣关闭不全患者，男42例，女64例，患者年龄24～68岁，平均（42.6±1.8）岁，其中，38例二尖瓣腱索断裂，31例二尖瓣黏液样变性伴瓣叶脱垂，14例单纯二尖瓣瓣环扩大，16例先天性二尖瓣关闭不全合并房间隔缺损，7例冠心病伴二尖瓣乳头肌功能不全。采用超声心动图对患者的心功能进行检查，46例心功能2级，38例心功能3级，22例心功能4级。将患者随机分为观察组与对照组各53例，两组患者年龄、性别及病情差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 方法
　　对照组患者采用二尖瓣置换术，术前30 min进行全麻诱导，胸骨正中劈开切口，将右房与房间隔切离，进行手术。从患者的二尖瓣前瓣中点距离瓣环2～3 mm处切开之后向两交界进行延伸。对交界融合、腱索及后瓣进行切开，切断乳头肌与腱索后，对置换的人工瓣进行缝合，当人工瓣着床后，提起后瓣折叠，将后瓣嵌在缝环和瓣环之间[3]。观察组患者采用二尖瓣成形术治疗，手术在中低温体外循环心内直视下操作，行气管插管，同时采用超声探头插入食管。经右心房与房间隔处切开显露二尖瓣，采用直视方法对患者的二尖瓣前后叶是否增厚、钙化及赘生物情况进行观察，仔细清除赘生物，选取合适方法行二尖瓣成形术。对患者的二尖瓣闭合状况进行观察时，可以采用冰生理盐水注入左心室，一些出现腱索断裂的患者，在手术时行断裂腱索剪除。对于二尖瓣裂缺患者行手术时先对裂缺处进行修补，然后注水对修补情况进行检查，在出现反流最为严重处给予缘对缘缝合，形成一个“双孔”二尖瓣，重复注入生理盐水对瓣膜关闭进行测试检查，若效果不满意，则适当调整进出针的相应部位，在缘对缘最佳位置的时候打结。瓣环出现明显扩大的患者应用Cosgrove弹性软质环予以瓣环环缩，完成后对左心室注入生理盐水对闭合情况进行观察，直到左心室出现满意的膨胀，二尖瓣反流现象消失或者明显减轻。手术完成后对患者进行超声心动图检查，观察二尖瓣是否出现狭窄现象。
　　1.3 诊断标准
　　依据WHO的心功能分级方法将患者的心功能分级。1级：患者基本生活能力恢复，未出现呼吸困难、气促、黑矇等症状；2级：患者日常生活受到轻度限制，患者休息时未出现不良症状，在进行日常生活中出现轻度的胸痛、呼吸困难现象；3级：患者的体力活动受到严重限制，患者休息及生活时出现胸痛、气促，甚至出现昏厥；4级：患者失去正常的生活能力，休息时伴随着严重的乏力、呼吸困难等现象，患者出现右心衰竭征象[4]。
　　1.4 统计学方法
　　采用SPSS 18.0统计软件处理数据，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　两组患者围术期均未出现死亡病例。观察组患者术后心功能1级19例，2级29例，3级5例；对照组患者术后心功能1级16例，2级30例，3级7例；两组患者术后心功能情况差异无统计学意义（P>0.05）。观察组患者重症监护室（ICU）住院时间少于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
　　3 讨论
　　目前临床治疗感染性心内膜炎合并二尖瓣关闭不全主要采用二心瓣置换术，然而人工置换瓣膜增加了患者感染的风险，同时需要长期，甚至终生依赖抗凝治疗，手术缺陷较大[5]。与二尖瓣修复术相比此类手术具有众多的优点，基本可克服置换术的缺点，对患者左心进行保护，保留患者的左心功能，有效地抑制了血栓形成、溶血现象，同时生物瓣衰败现象明显减少，有助于患者的康复，对于中远期康复有较好的疗效[6]。
　　二尖瓣置换术是常规的感染性心内膜炎合并二尖瓣关闭不全临床治疗方法，临床研究证实，该术式存在无法避免的缺陷，会由于人工瓣膜发生感染而造成瓣周漏，进而需要接受终生抗凝药物治疗，并会对其药物和食物抗凝效果造成一定的影响，包括短期内大量食用蕃茄、菠菜等维生素K含量较高的食物会削弱抗凝作用，甲硝唑、阿司匹林、吲哚美辛等会增强抗凝效果，因此要尽量避免应用[7]。同时，华法林作为临床常用的口服抗凝药，存在一定的不良反应，包括腹泻、呕吐、恶心，个别患者会发生皮肤坏死、变态反应和瘙痒性皮疹等，过量易致各种出血，甚至危及生命[8]，这对患者的生理、心理造成很大影响，并对其家庭造成较大的负担。随着我国医疗水平的逐渐提高，二尖瓣成形术已逐渐成熟，并在临床医师的推荐下，在感染性心内膜炎合并二尖瓣关闭不全的临床治疗过程中得到广泛的应用，而且手术技术的改善有效避免了传统术式存在的各项缺点，最大限度地减轻了患者临床治疗过程中的心理和经济负担。由此可知，二尖瓣成形术治疗感染性心内膜炎合并二尖瓣关闭不全的安全性明显地提高了，且显著高于传统的二尖瓣置换术，两者的心功能恢复无差别。
　　对患者进行治疗时，准确定位二尖瓣反流点，二尖瓣出现裂缺、瓣叶脱垂等现象，导致反流点的位置发生偏离，因此手术时要对患者的左心室置入生理盐水进行观察，对固定点进行调整直至位置准确适宜。缝合时一般只缝1～2针，采用“U”形缘对缘缝合，保证术后有效的瓣口面积>3 cm2，避免出现二尖瓣狭窄现象。手术时，采用联合方式进行治疗，对出现瓣膜裂缺、腱索断裂患者先进行修补，对出现严重的其他器管疾病患者，术中进行有效的防预与治疗。出现瓣环明显扩大的患者，手术时要同时进行瓣环成形手术，有效地抑制瓣环出现进展性扩张，有助于患者的长期恢复。手术完成后，采用食管超声对二尖瓣瓣口的面积、血流速度及跨瓣压差进行观察，对于出现的异常状况及时行补救处理，降低患者二次手术的概率。
　　综上所述，采用二尖瓣成形术治疗感染性心内膜炎合并二尖瓣关闭不全的临床效果显著，患者康复较快。
　　[参考文献]
　　[1] 刘于威.二尖瓣成形术治疗感染性心内膜炎合并二

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尖瓣关闭不全的疗效分析[J].中国医药科学，2012，2（16）：208-209.
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　　[7] 杨忠义，黄坚，柳朝晖.感染性心内膜炎合并二尖瓣关闭不全的二尖瓣成形术治疗疗效分析[J].医学信息，2013，26（1）：56-58.
　　[8] 张卫，方亮，叶伟.应用三种二尖瓣前叶成形技术治疗二尖瓣关闭不全的对照研究[J].上海交通大学学报，2013，33（3）：451-453.

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