早期应用高压氧进行脑复苏的临床发展策略

摘要：目的 观察早期高压氧治疗对脑复苏成功率的影响，为临床脑复苏治疗提供依据和方法。方法 将心肺复苏成功的患者分成早期高压氧治疗组(1w内)和晚期高压氧治疗组(1w以后)，在内科治疗的基础上加用高压氧治疗，两组的高压氧治疗压力、疗程均一样，但高压氧治疗的介入时间不同。评定标准采用"2001年中国重新修订的PVS诊断和疗效评分标准(南京标准)"，在高压氧治疗前和发病后的第6个月进行意识状态评定。结果 早期高压氧治疗组18例，清醒、恢复正常生活4例(有效)，清醒、轻残但可自理生活5例(有效)，植物状态生存9例(无效)，有效率50％；晚期高压氧治疗组53例，清醒、恢复正常生活9例．(有效)，清醒、轻残但可自理生活15例(有效)，植物状态生存29例(无效)，有效率为45．3％。两组进行有效率的比较，P>0.05，差异不显著。但两组有效率与国内国际报道的脑复苏成功率(2%～10%)比较，差异显著，有统计学意义。结论 适时的高压氧治疗可改善部分心肺复苏患者的预后，保护残存神经细胞，提高智能水平，但早期、超早期高压氧治疗不能提高脑复苏成功率。
　　关键词：心肺复苏；高压氧：脑复苏；成功率
　　
　　随着心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation，CPR)技术的普及和急救体系的完善，越来越多的患者在发生心脏和呼吸骤停后能得到早期救治，并获得心肺复苏成功。但实际上，心肺复苏成功的目的并不仅仅是恢复自主循环和呼吸，而是尽可能减少脑功能损害。因此，脑复苏已成为心肺复苏的研究热点和难点。高压氧在脑复苏中的应用已很久，一般认为它可以解决心肺复苏后机体脏器的缺血缺氧，有利于脑功能的恢复，并主张及早应用。但也存在一些争议，即早期应用高压氧是否影响机体的氧化/抗氧化稳态，是否可提高治疗效果和改善患者的预后。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料 71例均是心肺复苏成功后来我院门急诊和住院的脑复苏患者，有明确的心搏骤停和心肺复苏病史。所有纳入试验的患者排除闭锁综合征、脑死亡、高度痴呆、抑郁症、器质性精神病的病例。其中男性42例，女性29例，年龄1～74岁，平均36．5岁。原发病包括麻醉意外16例，心脏疾病11例，窒息9例，电击伤4例，溺水4例，肺栓塞3例，低血糖3例，剧烈运动中心脏骤停3例，脑血管病3例，药物过敏2例，手术后心脏骤停2例。另外还有自缢、药物中毒、哮喘、等各1例，无诱因心脏骤停5例。
　　1.2评定标准和方法按照2001年我国重新修订的PVS诊断和疗效评分标准(南京标准)，即把意识障碍分为5种类型：脑死亡、昏迷、植物状态(Vegetative state，vs)、最低意识状态(minimally conscious state，MCS)、闭锁综合征。在保证患者生命体征平稳、内环境稳定、颅内压正常的前提下进行评定，并排除镇静剂、肌松剂、抗惊厥、抗癫痫、抗精神药物等对意识的影响。同时也注意某些药物对评定的干扰，如左旋多巴、唑吡坦、兴奋性脑代谢药物等，以及其他可能的影响因素，如感觉缺失、运动障碍、失语等。分别在在高压氧治疗前和发病后的第6个月进行意识状态评定。
　　1.3 HBO治疗前的意识状态昏迷状态34例，最低意识状态6例，植物状态31例。
　　1.4试验分组根据发病到第1次高压氧治疗时间，将试验分成早期高压氧组和晚期高压氧组。早期组是发病1w内实施高压氧治疗的患者，共18例(男10例，女8例)，其中12h内2例，24h内4例，48h内3例，3d～7d内9例；晚期组是发病1w后实施高压氧治疗的患者，共53例(男34例，女19例)，其中2w内9例，4w内24例，4w以后的20例。两组患者在性别、年龄、发病原因、基础疾病等方面无差别。但高压氧治疗的介入时间有差别，决定介入时间的因素主要取决于患者到我院就诊的时间和心肺复苏后生命体征的稳定情况，就诊时间早、呼吸循环基本稳定，高压氧治疗就可以在早期进行。
　　1.5方法①高压氧治疗方案。采用空气加压舱，压力为0.2MPa，吸氧时间30min×2，中间休息10min，10次为1个疗程(每个疗程中间休息2d)，总疗程3～5个。气管切开患者给予舱内呼吸机(接高压氧气)或将气管插管口连接于高压氧接口；②其他内科治疗方法。所有患者均给予改善脑循环(银杏叶提出物)、抗自由基(依达拉奉)、维生素B族、神经营养剂(奥拉西坦)等，并给予预防应激性溃疡和感染治疗。
　　1.6辅助检查在救治的不同阶段内给予脑核磁共振(M对)和脑电图(EEG)检查。
　　1.7统计学处理均数比较采用t检验，率比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1 HBO综合治疗6个月后意识状态评定情况情况71例患者均在完成高压氧综合治疗后给予意识状态评定。其中，早期高压氧组的18例，清醒、健康、思维清晰、能从事工作和正常生活的4例：清醒、轻残但可自理生活5例(有效)，最低意识状态2例(无效)，植物状态生存7例(无效)，有效率为50％。晚期高压氧组共计53例，清醒、健康、思维清晰、 能从事工作和正常生活的9例(有效)，清醒、轻残但可自理生活的15例(有效)，最低意识状态4例(无效)，植物状态生存的25例，有效率为45．3％。两组进行有效率的比较，P>0.05，差异不显著。但两组的有效率与国内外现有的报道结果(2％～10％)比较，其差异均非常显著，有统计学意义，见表1 。
　　2.2不同HBO介入时间点与治疗效果情况：高压氧治疗的介入时间从心肺复苏后的6h~1个月，各治疗时间点的脑复苏有效率与时间早晚并没有直接的关联，虽然病例数量有限，但提示高压氧介入时间可能不是影响脑复苏效果的主要决定因素，见表2。
　　2.3发病原因与治疗效果情况心肺脑复苏的成功率与原发病之间的关系也一直存在争议，本项研究因单项病因的病例数量少，无法进行统计学分析，但总体分析可以看出：①创伤性较非创伤性的脑复苏成功率高；②在非创伤性中，低血糖性脑损害的脑复苏效果明显优于那些直接缺氧性损害，如循环骤停、麻醉意外、窒息、自缢、哮喘、溺水等，见表3。
　　2.4辅助检查结果
　　2.4.1脑CT或脑MXI的影像学结果呈明显的时间特性，并与病情的轻重呈明显的关联。在非创伤性的重度脑损害中，脑水肿在72h内渐进加重至高峰并持续1w左右，表现为沟回消失，环池减小，脑室缩小甚至消失，脑实质均匀受损，结构紊乱；而后水肿逐渐减轻，至发病2w影像学基本恢复正常。在发病后1～3个月的时间内，脑损害继续发展， 先是全脑结构紊乱，灰白质分界不清，沟回消失，后期则出现脑萎缩征象，即脑皮层萎缩，呈"核桃"状，脑室增大增宽。外伤性脑损害则不同，脑水肿发生的早且凶猛。
　　2.4.2脑电图(EEG)的表现也与病情的轻重有明确的关联，所有重度损害均有脑电频率和波幅的变化，主要为慢波(6波)、低幅为主。尤其在损害后期，各区无正常波形，代之为波幅低平甚至呈直线。
　　3讨论
　　随着现代急救医学的发展，越来越多心搏骤停的患者在心跳和呼吸停止后的一定时间内被成功救治，恢复了自主心跳和呼吸，但这只是一个阶段性的成功，真正的挑战是脑复苏问题，其原因大脑细胞的耐脑缺氧时问非常短(6min)，一旦超过脑细胞的耐受极限将发生不可逆转的损害。高压氧治疗的主要机制是提供高浓度、高分压的氧，解决组织缺氧问题，同时高压氧在神经损伤疾病中的治疗作用也得到普遍认可，所以在我国早期应用高压氧进行脑复苏就被提出来，且认为越早越好。本试验主要探究高压氧治疗介入时间的早晚对脑复苏成功率的影响，观察早期高压氧组(包括6h内、12h内已经进行高压氧介入的病例)脑复苏的影响。试验结果显示，早期高压氧组的脑复苏成功率(50％)并不高于晚期高压氧治疗组的脑复苏成功率(45.3％)，提示超早期、早期高压氧治疗不能明显提高脑复苏的效果。不仅如此，早期高压氧治疗受到诸多因素的限制，如心肺复苏后循环、呼吸功能的稳定性，高压氧舱内的救治设备，高压氧专业人员舱内的救治技术和水平，患者的年龄、基础疾病、全身状况等，都对高压氧的安全治疗产生影响，有时甚至是致命的。所以早期高压氧治疗要进行全面评估，多方面考虑，以保证高压氧治疗的安全为第一要素。
　　当然，如果患者条件稳定，早期进行高压氧治疗也有必要。那么，什么时间为最佳高压氧介入时间。从试验情况以及缺氧后脑损害的病理过程分析，发病后第10～15d进行高压氧治疗效果更好。主要原因在于，①此时患者心肺功能更稳定，不易受舱内环境影响；②在于此时脑损害的早期致病因素，如炎症反应、氧化自由基损害、水肿等都处于结束阶段，高压氧即可发挥正作用，又不会增加"二次打击"。
　　高压氧的作用机制可能在于保护残存细胞、促进脑细胞功能恢复和增强神经功能的重塑。试验中，两组的脑复苏的总有效率为46.4％，而国际国内报道的脑复苏成功率为2％～10％，二者比较有明显的差异性，说明高压氧对脑复苏有确切的治疗意义。需要指出的是虽然高压氧在脑复苏恢复治疗中的作用是不可替代的，但我们也发现高压氧不是万能的，它不能"起死回生"，对那些因缺氧时间过长而死亡的神经细胞再给氧是无效的。因此，高压氧治疗作用的前提是在心肺复苏时大脑为"不全缺氧"，即大脑皮层细胞没有完全死亡，有部分残存的细胞，此为脑复苏的治疗，特别是高压氧治疗提供了机会和可能。所以，在综合进行脑复苏的基础上辅以高压氧治疗，可减少神经细胞的继发死亡，起到事半功倍的效果。
　　高压氧治疗是否越多越好，多少次可达到最佳效果，同时又不浪费医疗资源。我们的试验提示：30~40次高压氧治疗，基本可以得到满意效果。如再盲目增加高压氧治疗的次数，也无法明显提高高压氧的效果，这与国外的报道基本一致。
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