读《黄宛临床心电图学(第6版)》有感

【关键词】 黄宛 临床 心电图学

久盼的《黄宛临床心电图学(第6版)》(陈新主编)终于面世了，较之第5版增加了不少新知(如心肌离子通道疾病、长qts诊断标准等)，综合了近年来的诸多进展，反映了近代的新成就(如心脏起搏器50年来的进展)，增添了运动试验、动态心电图。文字由浅入深、便于自学。写得特别精彩的章节有肺栓塞，介绍了作者的经验，提出诊断中的“时序性特点”颇具新意。

　　为了使本书更加完美，抱着求全的苛刻，谈些不成熟的看法，供再版时考虑。

　　1 专辟一章总论

阐述心电图学在医学中的合理地位，概述心电技术特点、讨论如何作好与临床的联系、怎样评价各种数值和不同学者的诊断标准，要重视逻辑推理特别是辩证思维的指导作用。对学术上的某些倾向性问题应表明作者态度。尽管心电图至今仍然是最重要的权威性的无创诊断试验(zipes dp)。但不适当地夸大或贬低这一技术的情况在业内并非个别;而对于心电图的深刻理解，又是提高医生为病人服务水平至关重要的因素。美国每年考试中，因心电图成绩太差，有4.5%应试者未能通过此种考试。我国的情况估计也不会乐观。

　　2 关于心电轴问题

如果一定要找出本书内容上最大不足，便是心电轴的论述。1965年第2版[1]曾指出心电轴可以认为是心电图与心电向量图之间的桥梁(p53)，第3版[1]中仍保留这一看法，并对如何测定作了具体说明，介绍了bailey六轴系统(第3版[1]p47、第4版[1]p49)，认为“心电轴列为一项不可缺的测定”(第4版[1]p47)。在作者所写的另一本书[2]中，谈到有了导联轴概念，可以“借助综合向量环投影来理解各导联的心电图图形”，说“掌握心电轴是学好心电图知识的重要拐杖”并不过份。心电轴在心电学中的重要价值，日益彰显。

　　不知出于什么考虑，从第5版[1]起，虽然在第26页提到“心电轴的测量前已述及”，实际上第26页之前以及全书均未见说明，可能是编写者之间未协调的疏漏。只惜第6版[1](以下简称本书)中依然没有心电轴的测量和总体介绍。尽管在第5版、第6版中多次提到心电轴，例如本书第326、327页中有p电轴和左右侧旁道的逆传定位等等。由于缺乏对心电轴作总体介绍，诸如心电轴如何测算及各种方法的评述，p电轴和qrs电轴正常、右偏、左偏的不同界定，特殊电轴(st、t、δ波电轴和旁道定位)，无人区电轴，变幻型电轴(本书第91、93页称为不可测电轴)、r-t夹角(本书第72、110页)、梗死向量等进行讨论。书中无电轴偏移的具体划分，不同地方提出的轻度、中度，左偏、右偏就具很大的模糊性，初学者更不易把握。测电轴的方法，传统采用ⅰ/ⅲ导联作图法(在此基础上衍生出众多方法)之弊端应该引起业内关注[3]，1963年美国循环杂志介绍的圆形系统方法值得推广，1984年该杂志再次强调并非多余[4]，建议本书予以介绍。

　　在有关心电轴数值的表达上本书也有不足：①负值用“大于”表示绝对值变大：如左室肥大合并左前分支阻滞显著左偏“>-45°”(p29)，左前分支阻滞应“>-30°”(p101、p108)，完全性左束支阻滞是“>-30°”(p430);②负值用“以上”、“超过”，易产生歧义：如单纯左心室肥厚“一般不超过-30°”(p29)，左心室肥厚合并左前分支阻滞“左偏-45°以上”(p34)，多数原发孔型asd的电轴左偏“在-30°以上”(p116)，左前分支末梢阻滞电轴高度左偏“超过-45°”(p50)，两个分支同时均匀受损“左偏不应超过-30°”(p429);③电轴为正时，未标出“+”：如图3-4写“接近90°”(p24)，图3-18写为“162°”(p40)，p108有“>120°”，p120有“60°～70°、90°～130°”，p265有“p电轴>80°”，p272有“91°～180°”。

　　3 可操作性问题

心电技术是一门操作性极强的学科，充满了各种数值，无论是正常、异常都离不开通过测量数值的操作来实施。实际上，举凡科学原理、概念的论证都要经由操作程序去达到。如何使这一程序更加合理有效、数值准确，达到“具有可操作性”十分重要。以前述的心电轴测量而言，方法不下十余种，哪种才最为合理、简捷又符合科学原理，本书未有评价。可以认为，不应该仍然采用百余年前einthoven开创时的方法，科学在发展，应该革除ⅰ/ⅲ导联测定心电轴的弊端了[3]。又如波形测定，本书仅介绍对波形高度的测量(p12)。对于时限、时序的测量要点未予指明，心律失常分析中，波的序列分析尤为关键。再如在什么情况下应该加大增益、加快描记速度，如何应用ⅰ+ⅲ=ⅱ、avr+avl+avf=0的原理去甄别各个单导记录时的对应关系，如何在分析中以方位角原理对导联之间的相关性互相印证等等，都应该是可操作性中讨论的。或许学术界在不少问题上尚未统一，但本书作者应该有自己的看法。又如st段的测定点，是采用j点后的0.04、0.06、0.08s，何者合适;书中提到的基线又该如何确定?至于在右束支阻滞时如何测定心电轴、qrs波群用外文大小字母表达依据什么原则，这些对初学者都会有困惑。

　　4 内容值得商榷的有

　　4.1 传出阻滞的定义：图12-8(p226)题名为窦性激动的传出阻滞，内容为三分支阻滞。本书p224将房室阻滞、室内阻滞都归在“1 窦性激动的传出阻滞”内。将源于窦房结在传导系统中发生的阻滞都定义为传出阻滞。美国心脏病学会对传出阻滞的定义是起搏冲动延迟或不能发放到其周围的心肌[5]，是指心脏任何部位的起搏点发放的激动在通过与周围心肌的连接区时，在传向心房或心室过程中发生的，它改变了起搏点显性电位的规律性[6]。三分支阻滞应该属于阻滞，传出阻滞只是阻滞的一部分而不是相反。诚然，窦房阻滞这种传导阻滞也可称之为传出阻滞，但房室阻滞、室内传导阻滞却不能定义为传出阻滞。

　　4.2 图13-6(p239)认为心房内游走节律的“p-p间期相当恒定”，实际上该图中p3-p4都是小于其余p-p间距。心房内有众多起搏点，各个起搏细胞团簇的起搏频率是不同的，当心房内起搏点发生游走时，不仅有p波外形变化，更有p-p间距改变，不可能“相当恒定”。

　　4.3 预激综合征的p-j间期：认为“p-j间期正常，多>0.26s”(p315)，此值没有上限，表述不妥。应该是“<0.27s”，成人的范围为“≤0.26s”[7]。

　　4.4 心室夺获的“期前”：认为心室夺获总是“期前”出现的(p403)，这不准确，应该从夺获的本义上去判定。虽然大多数是期前的，但并非“总是”，也有滞后的[8]，房室交接区隐匿性夺获即是如此。

　　4.5 典型心电图(p8)应改为模式心电图，它并不具体代表哪一个导联的图形，“典型”的命名易使人误解为凡不符合图2-3者均不典型。另外此图中测量r-r间距的箭头不应指向qrs波的波峰，应该指向两个qrs波起点之间的距离。

　　4.6 图9-15(p176)认为“q-t间期缩短”，该图115次/分，q-t间期0.30s。按附录2(p549)标准，其低值为0.26s、平均值为0.29s，并无q-t间期缩短。

　　5 内容有错误的

　　5.1 图7-24(p129)认为是房室交接性心律，此图qrs波前均有窦性p波，p-r间期≥0.12s，应为窦性心律。

　　5.2 室性早搏逆行p-出现在qrs波之前，p--r间期多小于0.12s(p282)。起源于室性的心搏，其逆行p波只能在qrs波之后，决不会出现在qrs波之前。

　　5.3 图12-6(p221)认为该图是房性早搏，在交接区发生隐匿传导使其后p-qrs波(r2)发生一过性改善。诊断为一度房室阻滞、完全性右束支阻滞、韦金斯基现象。该图漏判了r4、r5、r7、r8 st段上也有p′波，实际上是房性并行心律。r2并非是窦性下传而是交接区逸搏。

　　5.4 fontaine双极胸前导联(p106)认为将右上肢导联电极放在胸骨柄处作为阳极，正确的应该是阴极(红色)放在该处[9]。

　　5.5 图21-20(p391)中对心房率判为57次/分，实际为86次/分。

　　5.6 认为“p-r间期延长>0.04s者，大多为房室结内一度阻滞所致”(p380)，应该是0.4s之误。第379页也有同样叙述内容。

　　5.7 有关代数和、绝对值的表达有误：①表2-2(p15)下面第8行说“计算rv1的电压值与sv5的电压值的代数和”，不应超过1.2mv。只有当s波向下认为属负值，始存在代数和，这1.2mv应该是“绝对值相加”。②第12页第17行“正常人ptfv1的绝对值小于-0.02mm·s”，而绝对值是没有“负”的性质。

　　6 论述不够严谨，遗漏重要信息

　　6.1 无导联标记：有图2-3b(p8)、图2-5a、b(p10)、图2-10a、b、c(p19)、图5-12a、b、c(p83)、图9-5(p170)、图13-3(p238)、图13-5和13-6(p239)、图13-7和13-8(p240)、图13-9和13-10(p241)、图14-7(p247)、图14-12(p252)。

　　6.2 无临床资料，如图14-12、14-13、14-14(p252、253)若用过洋地黄，即有重要意义。

　　6.3 图13-9(p241)二度窦房阻滞文氏现象的p-p间距并无进行性缩短，p6-p7并非最短，应属不典型改变。该图和《阜外心电图图谱》[10]中一图(图23-10)完全相同，只是本书仅引用v1导联，并将v1导联符号和p波截去。引用别人图片应标明出处，完整引用。

　　6.4 图3-18(p40)ptfv1<-0.04mm·s未有指出。

　　6.5 图7-1(p101)有心电轴改变和肢导电压的明显变化，尚有胸导波形的改变。

　　6.6 图9-3(p175)无心电改变之说明。

　　7 名词不统一及不妥的

　　7.1 偶联间期(p20、p281)是规定统一使用的，但书中有称配对间期(p75、p218、p304、p338)、联律间期(p216、p232、p275、p356)，有时在一章中混合使用不同名词(第12章、第19章)。

　　7.2 浦肯野(p382)：有称普肯耶(p375)。

　　7.3 心房扑动在p287、p361用afl，图21-31(p398)为f波，但心房颤动在图9-7(p170)中也用f波。

　　7.4 室壁激动时间本书认为用向量观点不能说明(p30)，但书中p35、p36依然使用，建议改为r波峰值时间。

　　8 文字上不妥帖的有

　　8.1 p113倒数第6行“ⅱ、ⅲ、avr与avl导联的心电图波形互换”，应改变为“ⅱ与ⅲ、avr与avl”。

　　8.2 p114表7-1中avr、avl项目括号内叙述为“导联向量极性与正常相反”应改为“avr和avl图形互换”。

　　8.3 p114图7-10说明中v1r使人费解，实际上就是v2导联。

　　8.4 p117第12行“上腔型asd电轴可左偏”，应是“p波电轴可左偏”，并应界定p电轴左偏的含义。

　　8.5 p120图7-17中“qrs波正常”应为“qrs波时限正常”，电压是有改变的。

　　8.6 p225完全性传导阻滞传导较对侧延迟≥0.04～0.06s和不完全性传导较对侧延迟≤0.04～0.06s，两个数值重叠，属“有距无界”。

　　9 排印错误方面

　　9.1 p81倒数第1行“绝对值≥0.03mm”应为“绝对值≥0.03mm·s”。

　　9.2 p106图7-4 v1～v3错写呈qs型，v1应为rs型、v3为qr型。

　　9.3 p125第7行其终末负电势错为“>0.003mv/s”(指v1导p波)，应为绝对值≥0.03mm·s。

　　9.4 p171图9-8说明中“avf导联连续记录”，实为v1、ⅱ、v5三导联同步记录。

　　9.5 p249第7行末尾“节率”为“节律”之误。

　　9.6 p249倒数第6行“(f12、f16、f19)”应该改为“(af12、af16、af19)”，以与图中标识一致。

　　9.7 p234参考文献中“赵易”都排错，应是“赵昜”。

　　9.8 p280第12行“左束支v1导联阻滞”中“v1导联”系多余的，应去除。

　　9.9 p6第19行“皮肤上的油蜡”应为“油脂”之误。

　　9.10 p244第1行“房性”应为“房室”之误。

　　9.11 p250倒数第10行“夺获射”应为“夺获时”。

　　9.12 p413第14行“mt”应为“mi”。

　　9.13 p420第20行多排一个“block”。

　　9.14 p424第16行、19行ravl>rⅰ、avl应为ravl>rⅰ、avr之误。

　　9.15 p429正文中第11行“由面的讨论”应为“由前面的讨论”。

　　9.16 p113倒数第11行“avf导联”应为“avf导联p波不变”。

　　9.17 p372图20-14下第3行“方法同图9-13”应为“方法同图20-13”，第4行“vi=0.8”应为“vi=0.3”。

　　10 建议

　　10.1 增加英汉对照的缩略词放在每章之首(与本章有关的)，便于对照查阅。

　　10.2 适当介绍某些有争议的问题，如慢性冠脉供血不足、房颤时二度房室阻滞的诊断、q-t离散度。

　　10.3 应有房性心律失常专门一章。

　　10.4 第七章“与疾病相关的心电图改变”只列举9种疾病，可否改为“某些疾病中的心电图改变”。

　　10.5 p83提到“最大st/hr斜率”应介绍如何计算，或放在附录中举例说明。p84“mets”也应如此。

　　10.6 对并行心律应作专门介绍。

【参考文献】
　　1 黄宛.临床心电图学.第2版(1965)、第3版(1975)、第4版(1990)、第5版(1998)、第6版(2009).北京：人民卫生出版社.

　　2 王思让，黄宛.临床心电图图谱.第2版.北京：人民卫生出版社，1979.3

　　3 方炳森.额面平均心电轴测量中的偏误及对策.实用心电学杂志，1997，5(2)：128

　　4 本刊编辑部.推广圆形系统，准确快捷测定额面心电轴.实用心电学杂志，2002，11(4)：

　　5 watanbe y.(杨英珍，何梅先译).心律失常的术语与电生理概念.ⅲ.传出阻滞、传入阻滞和保护性阻滞.国外医学.心血管疾病分册，1980，7(2)：25～31

　　6 冯海新，吕聪敏，张丽华.临床心电图学及图谱详解.北京：人民军医出版社，2004.403

　　7 马向荣.临床心电图学词典.第2版.北京：军事医学科学出版社，1980.590

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