平板运动试验诱发缓慢心律失常的临床分析

【摘要】 目的 探讨平板运动试验（tet）后出现的缓慢心律失常能否作为对窦房结功能评价的依据。方法 从tet后出现缓慢心律失常10例中筛选8例，应用bruce或mod-bruce方案进行tet检查，以①运动中或运动停止后出现st段水平型或下斜型下移≥0.1mv（于j点后80ms测量）且持续1min以上；②运动中或运动后出现st段呈损伤缺血型抬高≥0.2 mv为阳性标准，与冠状动脉照影（cag）结果对照。结果 tet 6例为阳性，cag 4例为单纯右冠状动脉开口处狭窄，1例为双支病变，3例冠状动脉无明显狭窄（包括2例tet阴性者），缓慢心律失常均发生在运动终止后2min左右，表现为窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、交接性逸搏心律。结论 tet后出现缓慢心律失常与冠状动脉的病理基础有着密切关系，与个体的神经因素也有一定关系，能否用来评价窦房结功能尚需进一步探讨。

【关键词】 平板运动试验 冠状动脉造影 缓慢心律失常

平板运动试验（tet）是目前临床上最常用的评价心肌缺血及协助诊断冠心病的检查方法之一，它具有简单、实用、可靠、无创伤等优点，为一种动力性、有氧性及症状限制性多级别负荷试验。运动除可诱发心肌缺血（st段改变），还可诱发各种类型的心律失常。诱发严重缓慢心律失常比较少见，我院近7000例tet检查者中，只有10例运动后出现缓慢心律失常。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 对象 我院行tet检查共6985例，试验中出现缓慢心律失常仅10例，其中2例拒绝做冠状动脉造影（cag），被排除。入选的8例中男性5例、女性3例，年龄50～70岁。tet后1w左右行cag，临床资料完整。

1.2 方法 tet使用美国marquter公司生产的series-2000活动平板心脏检测系统，应用bruce或mod-bruce方案进行［1］，运动前、运动中每隔3min、运动终止即刻及每隔2min记录12导联，遇特殊情况采取手动方法连续记录12导联，运动终止6min或st段恢复到静息状态和心率基本恢复结束检查。运动终点为：心率达到预计最大心率的85%以上，或出现st段缺血型下移≥0.1mv或抬高≥0.2mv；或出现难以耐受的症状（胸痛、头晕、体力不支等）。阳性诊断标准：①运动中或运动停止后出现st段水平型或下斜型下移≥0.1mv（于j点后80ms测量）且持续1min以上；②运动中或运动后出现st段呈损伤缺血型抬高≥0.2 mv。

cag应用judikin法选择多体位左、右cag，以通用直径法评估右冠、左主干、左前降支、左回旋支及其大部分狭窄程度，将狭窄≥50%定为阳性。

2 结果

2.1 8例在运动终止1～2min心率快速下降，继而出现缓慢心律失常，6例tet为阳性，如表1所示。表1 6例患者tet各项指标

2.2 cag结果显示4例为单纯右冠状动脉开口处狭窄≥50%～80%、1例为双支病变（右冠50%、左回旋支70%），3例冠状动脉无明显狭窄（包括2例tet阴性者）。

3 讨论

正常情况下，运动开始5s后心率便开始增加。随运动时间和运动量的增加，心率逐渐加快。当终止运动后，心率则逐渐减慢直至恢复正常。这一过程一方面反映了心脏自主神经对心率的调节，另一方面，由于运动时心肌耗氧量增加，心率加快可增加冠状动脉血流量，以满足心肌对氧的需求。正常人的心肌氧摄取与冠状动脉血流之间呈线性关系，运动时冠状动脉血流量为静息时的5倍。在有冠状动脉病变者中，剧烈运动时冠状动脉的血流量不能成比例地增加，供血供氧不能适应心肌代谢的需求，心肌缺氧矛盾立即恶化，而出现一系列缺血性心电图改变。解剖学观察证实，约60%的国人窦房结的血液供给来自右冠状动脉。8例中有4例为单纯右冠状动脉狭窄，1例为双支病变（右冠合并左回旋支）。由于右冠状动脉狭窄可能使窦房结血氧供给不能随运动而相应增长，所以运动终止后出现的窦性心动过缓、窦性停搏可能主要是由于窦房结缺血缺氧所致，但也不能完全排除迷走神经反射作用的影响。

3例冠状动脉无明显狭窄（包括1例tet阳性），但在运动终止后心率快速下降，出现窦性心动过缓和缓慢心律失常，原因可能如下。①急性冠状动脉供血不足，多以冠状动脉功能性痉挛为主，表现为体力负荷后出现的st段缺血性改变，常伴有显著的窦性心动过缓。②心血管神经官能症。正常人呼气时迷走神经张力增高，剧烈运动后的过度通气可引起迷走神经兴奋性增高并反射性地影响心脏传导系统，使窦房结传导减慢直至传导障碍，形成缓慢心律失常。③神经反射。运动使患者心脏负荷加重， 交感神经功能一过性受损， 迷走神经作用相对增强，致血压、心率均快速下降， 出现心动过缓及缓慢心律失常。④经常不锻炼的健康人， 当运动达到或接近次极量运动时， 肌肉组织无氧代谢增加， 导致co2 排出量增加， 心输出量增加， 致呼吸困难， 胸闷、气短及心率减慢。一般认为，一些血管的受体受到过强或"不适宜"的刺激，便可引起晕厥。

tet诱发的缓慢心律失常受诸多因素影响，是否可以用来评价窦房结功能尚需进一步探讨。

【参考文献】
1 黄宛.临床心电图学.第5版. 北京：人民卫生出版社，1998.90～94

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