镜下清理、刨削、髌外侧减压术治疗膝关节骨性

【摘要】 目的: 探讨关节镜下清理、刨削、髌外侧减压术对膝关节骨性关节炎的治疗效果. 方法: 42例患者根据临床症状、x线片以及髌骨倾斜试验的结果，采用关节镜下清理、髌外侧支持带松解术. 结果: 所有病例切口i期愈合. 平均随访28 mo，劳累后膝部胀痛4例；屈曲受限30°左右2例；4例术后2 a症状复发，行全膝关节置换术. 其余病例无明显膝部疼痛，膝关节伸曲功能正常. lysholm评分：术前（41±7）分，术后（85±5）分（p<0.01）. 结论: 膝关节骨性关节炎患者行膝关节镜下清理、髌外侧支持带松解术，可明显缓解膝部疼痛，提高生活质量，效果满意.

【关键词】 骨关节炎；膝；关节镜检查；清创术

　　treatment of knee osteoarthritis with arthroscopic debridement and lateral retinacular release of patella: 42 cases report

　　gao yue, zhang xinhe, fan yu

　　1department of manipulative orthopaedics with integrated chinese and western medicine，2department of orthopaedics，general hospital of air force, beijing 100036, china

　　【abstract】 aim: to explore the therapeutic efficacy of arthroscopic debridement and lateral patella retinacular release on knee osteoarthritis. methods: fortytwo patients with knee osteoarthritis，according to clinical symptoms, radiographic results, patellar inclination test and gliding test, were treated with arthroscopic debridement and lateral retinacular release of the patella. results: all patients obtained primary wound healing. within followup of 30 months on average, 4 patients felt pain after fatigue. two had the knees motion range limitation for about 30 degree. four had total knee replacement because of symptom recurrence. others had no obvious pain or abnormal motion of the knee. lysholm knee score was increased from 41±7 preoperatively to 85±5 postoperatively（p<0.01）. conclusions: arthroscopic debridement and lateral retinacular release of the patella can be an effective surgical procedure to alleviate pain of the knee in patients with osteoarthritis. preoperative patellar condition should be evaluated thoroughly.

　　【keywords】 osteoarthritis; knee; arthroscopy; debridement

　　0引言

　　膝关节骨性关节炎是常见的中老年疾病，约占50岁以上人口的50%，65岁以上人口占80%以上，随着现代人类生活的改善，寿命延长，以后对生活质量要求的提高，因膝关节骨性关节炎求治的患者逐年增加. 我们自2001年起，针对膝关节退行性骨关节病的发病机制、病理过程及其临床症状，对病情较重、病程较长的42例患者，采用关节镜下刨削清理、髌外侧支持带松解术治疗，改善了膝关节腔内的微环境，取得较好的临床效果.

　　1对象和方法

　　1.1对象

　　本组患者42（男19，女23）例. 年龄49~75岁. 左膝24例，右膝18例. 病程24~180（平均60）mo. 临床症状：膝部行走痛42例，膝部静止痛（夜间痛）21例，行走跛行19例，腿明显打软6例. 临床体征：膝部活动度受限42例，其中膝伸直受限15例，屈曲受限27例，平均屈曲受限30°（10°~60°）；膝关节间隙压痛42例；麦氏征阳性27例；膝过伸、过屈试验阳性29例；髌骨研磨征阳性42例. 髌骨内侧移动试验：将髌骨纵向平均分为4个象限，每个部分为1个象限，将髌骨向内侧推移，记录推移的范围，不能推移1个象限者记为1个象限. 髌骨不能推移者，记录为髌骨固定. 本组病例髌骨内侧移动范围：髌骨固定14例，＜1/2个象限12例. ＜1个象限14例. 髌骨倾斜试验：将髌骨向内侧倾斜，用量角器测量倾斜角度. 本组髌骨倾斜0° 11例，＜10° 25例，＜20° 16例. 摄双膝正侧位、双膝负重正位、髌骨轴线位x线片，所有患者均有不同的骨赘形成，关节间隙不对称或轻度变窄27例，软骨下硬化9例，7例负重位，关节间隙明显变窄.

　　1.2方法

　　膝关节内前外侧各行1 cm小切口，插入膝关节镜和操作器械，常规探查关节，根据outbridge软骨退变分级标准： ⅰ度13例，ⅱ度21例，ⅲ度8例；半月板均存在不同程度的撕裂12例，磨损性损害18例，缺如或大部缺如者7例；滑膜炎不同程度炎性改变，滑膜皱襞10例；游离体9例；髁间窝骨赘18例. 手术顺序：① 清理刨削术：刨削明显增生、变性的滑膜，滑膜皱襞，重点是髁间窝部和内外侧关节间隙. 根据半月板损伤磨损情况，分别行半月板部分切除19例，大部分切除17例，全切除术6例. 修整表面纤维，纤维囊样改变，软化或者大部剥离的软骨. 髁间窝骨赘明显突起，关节屈伸活动时，可检出髁间窝结构前后交叉韧带，髌下滑囊等时，予以磨除. 取出关节内游离体和剥脱的软骨. ② 髌外侧支持带松解术：对髌骨固定和内侧移动试验小于1个象限的26例患者行髌外侧减压术，经外侧关节镜小切口，用弯钳闭合分离皮下至股四头肌扩张部和外侧关节囊纤维层间隙. 距髌骨外侧缘0.5~1.0 cm处，将组织剪置关节滑膜层和皮下组织之间，分至外侧扩张部和外侧关节囊，顺髌骨外缘之间推动剪刀，切开外侧挛缩部，注意勿伤及股外侧肌和内侧的滑膜. 彻底松解后，髌骨外侧倾斜可达30°以上. 少数病例因髌外侧严重挛缩，限制髌骨活动度，关节镜插入困难时，可以先松解髌外侧挛缩，再进行清理、刨削操作. 术后全下肢加压包扎3 d. 术后当天行踝泵训练，2~3次/d. 术后第1日开始进行滑板、直腿抬高、推髌骨训练10 d. 术后2~3 d扶双拐下地，不行走. 2 wk后行肌力、弹力带、沙袋训练. 根据肌力训练情况，2~3 wk后扶拐行走，4 wk后抬腿阻力训练，去拐行走. 鼓励患者每日训练下肢肌力，恢复正常工作生活. 对于手术前关节肿胀明显、滑膜炎症状较重者，早期康复训练时给予非甾体类抗炎药物口服治疗.

　　2结果

　　本组患者术后无伤口感染、开裂，26例外侧支持带松解患者无膝部皮下血肿发生. 5例出现典型深静脉血栓（dvt）症状，对症处理后肢体肿胀消退. 随访15~62(平均28)mo，41例疼痛明显减轻或消失，其中3例劳累走远路后酸困或轻度肿痛. 无夜间痛. 4例术后2 a症状复发行全膝关节置换术. 术后关节活动：2例均屈伸受限30°左右. 无关节绞锁弹响. 按lysholm等［1］ 评分：术前（41±7）分，术后（85±5）分. 髌骨移动试验：活动度改善均＞1/2个象限. 髌骨倾斜试验＞10° 20例，>20° 22例.

　　3讨论

　　3.1膝关节骨性关节炎的治疗膝关节骨性关节炎是中老年患者活动中经常受到困扰、严重影响生活质量的问题. 西方国家对典型的膝关节骨性关节炎治疗一般采用人工关节置换. 我国由于经济发展水平以及人们对生活质量要求水平的差异等原因，目前还不能完全照搬西方的治疗原则. 国内大多数患者要求保留关节，采取保守或者微创的手术方法治疗. 我们在临床中也发现，病变比较严重的骨性关节炎，经关节镜微创技术治疗后，获得了意想不到的临床效果，可以保持一个基本无痛的关节. 本组膝关节ⅲ度软骨损伤，8例患者中，5例已手术5 a以上，仍无明显临床症状，不需长期服用止痛药物，患者家属均满意.

　　.2膝关节炎镜清理术的要求膝关节骨性关节炎关节镜下手术的目的是清除致痛因素，恢复关节面的平整，消除关节活动障碍，改善稳定情况和减轻髌股、股胫关节面的非生理性压力. 治疗要求达到基本无痛和正常或接近正常活动度的膝关节［2］. 因此，应遵守微创手术的原则，不行滑膜全切，以免增加出血机会，影响术后功能恢复. 术后行全下肢加压包扎，减低了膝关节和皮下血肿的发生率，但也增加了深静脉血栓的发生率. 故术后全下肢加压应注意掌握加压的力度. 并且术后早期行功能康复，减少深静脉血栓的发生. 半月板损伤、松动，直接刺激滑膜引起疼痛. 膝关节骨性关节炎的半月板多为磨损性损伤和退化性改变，组织营养情况较差，应予以部分或者全切半月板治疗，不予缝合修复［3］.

　　3.3髌外侧减压术的意义和术后康复我们注意到髌股关节压力增高对髌股关节和股胫关节的影响. 由于异常的关节压力和力传导是引起膝关节骨性关节炎疼痛、软骨破坏的重要因素，故对膝关节骨性关节炎出现髌骨倾斜试验，内侧移动试验受限制的患者行髌外侧减压术. 张春礼等［4］认为术前详细了解病史和物理查体，是选择适应证的重要依据. 考虑到膝关节骨性关节炎多为老年患者，大腿肌力较弱，而髌外侧减压术后，对肌力要求相对提高，所以对较严重的髌骨固定患者，即髌骨内移试验<1个象限，倾斜试验<10°甚至髌骨固定者，行髌外侧减压. 经长期随访，临床症状明显改善. 髌外侧减压术后的康复训练十分重要［5］，早期应由专业理疗师进行推髌骨、踝泵运动，并坚持10 d以上，否则切开的髌外侧孪缩部粘连，影响治疗效果. 患者术后应加强股四头肌的训练，术后第1日开始行直腿抬高训练、滑板训练，滑板训练时以患者能够耐受为准，肌力恢复到一定程度以后再下地负重行走.

【参考文献】
　　［1］lysholm j, gillquist j. evaluation of knee ligment surgery results with special emphasis on use of a scoring scale［j］. am j sports med, 1982, 10(5):150-154.

　　［2］murray jr, chitnavis j, dixon p, et al. osteochondritis dissecans of the knee; longterm clinical outcome following arthroscopic debridement［j］. knee, 2007, 14(2):94-98.

　　［3］邓小柱，黄遂柱，上官峰. 关节镜下关节清理术治疗膝关节骨性关节炎90例［j］. 第四军医大学学报, 2004：25（12）1091.

　　［4］张春礼，李明全，李立文. 膝骨关节病的关节镜诊断治疗［j］. 第四军医大学学报, 2001, 26（13): 1204-1206.

　　［5］kelly ma. role of arthroscopic debridement in the arthritic knee［j］. j arthroplasty, 2006, 21(4 suppl 1):9-10.

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