【摘要】 目的 探讨氟马西尼在脊柱侧弯手术唤醒实验中应用的可行性。方法 60例初次脊柱侧弯手术患者随机分为两组（a组=30例，b组=30例）。诱导插管后两组均术中吸入2%~2.5%异氟醚维持，同时间断静注咪达唑仑0.1~0.2 mg/kg，芬太尼2μg/kg。a组唤醒前20 min停止吸入异氟醚及静脉用药，并加大氧流量促进异氟醚排出，必要时给予少量纳洛酮0.2 mg静注。b组唤醒前10 min停药，同时静脉给予氟马西尼0.2 mg，观察两组唤醒后血压、心率的变化，唤醒时间与不良反应的差异。结果 a组唤醒后血压、心率的变化与b组差异有统计学意义，a组唤醒时间平均13 min左右，b组平均4 min左右。a组唤醒后有24例躁动，有6例对术中唤醒有模糊记忆，b组无躁动且无术中知晓。结论 氟马西尼用于脊柱侧弯矫形术的唤醒试验是安全可行的，它能将患儿快速唤醒，非常有利于术中脊髓功能的检查，有效预防术后脊髓永久性损伤。
【关键词】 脊柱侧弯；唤醒试验；氟马西尼
脊柱侧弯矫形手术因手术暴露脊柱广泛，创伤大，同时脊柱侧弯患儿由于椎体旋转而形成剃刀背型胸廓狭窄。侧弯超过65°（cobb分类）及病程较长者,患儿常发育不良及心肺功能受损，因此需在术中进行唤醒试验以求早期发现潜在的脊髓损伤, 术中唤醒试验作为一种监测脊髓功能的方法，具有简单、安全和可重复等优点因而广泛应用于临床。本文旨在探讨氟马西尼在脊柱侧弯手术中唤醒实验中应用的可行性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择60例12~18岁，体重在30~50 kg asaⅰ~ⅱ级脊柱侧弯患者，随机分为两组。
1.2 方法 a组30例,男19例,女11例,平均年龄(14.2±1.5)岁,b组30例,男21例,女9例，平均年龄（13.8±1.7）岁。手术前30 min肌注阿托品0.5 mg，入室后接心电监护，开放2条静脉通路，以丙泊酚2 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，阿曲库铵0.6 mg/kg，诱导插管。持续正压通气，术中维持采用静吸复合麻醉,吸入2%~2.5%异氟醚，静脉间断注入咪达唑仑0.1~0.2 mg/kg，芬太尼2μg/kg。唤醒试验方法：a组在唤醒前20 min停止吸入异氟醚及静脉给药，加大氧流量促进异氟醚排出，当呼吸恢复良好时呼唤患者名字令其动脚，必要时给予少量纳洛酮0.2 mg直至唤醒。b组在唤醒前10 min停止所有用药，同时静脉氟马西尼0.2 mg，如未唤醒，可在1 min后追加0.05 mg，此时记录两组给药后患者心率、血压改变的比例，以及苏醒所需时间，有无躁动。唤醒试验结束后，两组患儿均用异丙酚（1.5 mg/kg静注）和异氟醚重新恢复麻醉。
1.3 统计学方法 所有数据以均数±标准差（x±s）表示，计数资料以χ2检验，p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
给药后两组血压、心率的改变：a组血压(17.1±3.1)%，心率(16. 8±3.0)%。b组血压(9.5±3.9)%，心率(11.2±2.6)%。唤醒时间a组为(10.4±4.3)min，b组为(3.3±1.4)min，两组差异具有统计学意义。
躁动现象：a组出现24例，其中6例对术中唤醒过程有模糊现象，b组无躁动，且无术中知晓。两组差异具有统计学意义（p<0.05）。
3 讨论
由于脊柱侧弯手术切口范围广，刺激强，术中要求肌松完善，镇痛完全，并且能有效抑制刺激反应对麻醉要求较高，目前主要采用气管插管全身麻醉。由于脊柱侧弯手术的特殊性，其术中与术毕常需要做唤醒实验以判断脊髓功能的正常与否［1］。唤醒试验因其简单易行，不需要特殊设备，在临床上应用更为广泛。唤醒试验的关键是唤醒时间和唤醒质量的调控性，唤醒时间过长会直接影响手术者对脊髓功能的判断，使手术时间延长，从而影响手术效果，唤醒时躁动则会影响内固定的稳定性。
芬太尼通过激动中枢的阿片受体产生镇痛镇静的效果，从而被用于静脉复合麻醉。由于大部分阿片类药物半衰期比较长，而且存在再次分布，麻醉后可以出现苏醒延迟现象。纳酪酮作为特异性的阿片受体拮抗药，可以拮抗阿片类药物的作用［2］，从而使得因为阿片药物残留而苏醒延迟的患者提前苏醒。但是由于使用纳洛酮催醒后，患儿可由于痛觉突然恢复而引起交感反射,出现血压升高、心动过速、肺水肿和心律失常，由此产生躁动不合作，易导致脊髓损伤的严重意外情况出现。
咪达唑仑是苯二氮卓（bz）受体激动药，通过抑制gaba调节蛋白，增强gaba作用，达到镇静、催眠、抗焦虑及顺行性遗忘作用，临床用于麻醉诱导和维持。与阿片类药物合用可达到良好的麻醉效果，并能显著地减少阿片药物的用量［3］。研究表明，氟马西尼对bz受体具有高度亲和力，通过对bz受体的竞争，拮抗咪达唑仑的中枢作用，可迅速逆转苯二氮卓类引起的呼吸抑制，嗜睡甚至镇静作用，从而促使患儿快速清醒，约1 min达到最大效应，此药毒性很小，几乎无不良反应。
另外，有文献报道氟马西尼对常用吸入麻醉药氟烷，安氟醚，异氟醚麻醉后也有催醒作用［4］。compelling证实麻醉药物的作用点在体内的γ-氨基丁酸受体，麻醉药与受体蛋白结合使突触后膜的氯离子通道打开产生超极化，抑制突触后电位，达到催眠效果。动物试验证实，吸入麻醉药可以抑制γ-氨基丁酸的破坏和延长γ-氨基丁酸突触后电位，使用氟马西尼能促进动物从吸入麻醉后苏醒。本研究中，b组唤醒时间明显比a组快，用药后短时间清醒，证实氟马西尼拮抗苯二氮卓类药物的同时对异氟醚麻醉有催醒作用。另外，由于氟马西尼的消除半衰期比咪达唑仑短，故单次注射氟马西尼后拮抗作用一旦消失，则可能出现“再镇静效应”，这种现象对于脊柱侧弯唤醒后的患儿非常有利。本研究中，唤醒试验结束后，均以小量丙泊酚恢复麻醉，使患儿快速恢复睡眠状态，且生命体征稳定，呼吸良好，便于手术继续进行。
总之，通过本研究可以看出，对于脊柱侧弯矫形术的患儿，应用氟马西尼进行唤醒试验可以使患者快速清醒，且无纳洛酮催醒时的心血管反应、躁动现象，非常有利于术中脊髓功能的检查,是一种较理想的选择。
参考文献
［1］ 崔苏扬.脊柱外科麻醉学.第二军医大学出版社,2005：240.
［2］ 郑斯聚.阿片类镇痛药及其拮抗药.//段世明.麻醉药理学,2002：67-73.
［3］ 黄绍农,曾邦雄.临床麻醉新理论和新技术.长沙:湖南科学技术出版社,2004：157-165.
［4］ ari a,weinbroum md,evan geller enil improves cognitive andneuromotor after holothame-enflarane-isoflurane-based j anaeath,2003,48:10.
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