中医治疗“冠心病”的诊断

　　综历代医家之述：心痛发病皆因素体气虚、阴虚、心阳不振或体胖、痰湿之体，与寒凝聚于胸中、或暑热犯心、或膏粱厚味聚湿生痰，或喜怒忧郁、气滞血淤，久而久之，痰浊停滞、经脉流通不畅，从而心痛的基础病变形成：血淤痰浊痹阻，营脉不通，此既为成因又为病理产物，阴液凝结，心脉痹阻，而作心痹，即仲景“阳微阴眩”之病机，发为心痛、胸中憋闷、膻中闷痛，时有发作，休息或服用丹参滴丸即可缓解，是卒心痛;其久心痛者是心之支别落，为气滞痰湿淤积，风邪冷热所乘痛而反复发作;或心痛彻背、背痛彻心、短气不足以息，胜者朝发夕死、夕发朝死、不暇展治，即为真心痛，故不仅见于冠心病心肌缺血或梗塞、还见于风心病、肺心病、心肌病等继发的心肌缺血，也见于心机炎、心包炎等引发的胸痛，至于其他胆心痛、肾心痛、胃心痛、厥心痛等胸痹，应属广义心痛之说。

　　辨病[1]：

　　应首先辨病 分为心痛、久心痛、真心痛、或其他继发性心痛，其次辨证 分清气虚阳虚，气滞寒凝，血淤痰浊，阴液凝结，心脉痹阻。

　　卒心痛：即檀中部位猝然发作，似痛憋闷，暴上气而喘，不得太息，手心少阴厥逆，心痛引喉，或膺背肩间，或两臂内痛，休息或治疗缓解，三五分钟即过;心电图检查可见心肌缺血改变，S—T水平下移或T波倒置。心肌酶正常，多普勒超声心动图无明显改变。

　　久心痛：长期心气虚、心阳不振，心痛发作治则缓解，与寒或热或喜怒忧郁即发，心电图可表现为持续性的S—T段下降或T波倒置，心机酶轻度增高，超声心动图可见心室壁阶段性运动障碍。

　　真心痛：气滞寒凝，血淤痰浊，致阴液凝结，心脉痹阻出现心痛彻背、短气不足息，胸闷气塞不得卧，手足青至节，心痛遇暴绞急欲绝，旦发夕死，夕发旦死。心电图S—T段弓背抬高，单项曲线，T波倒置，坏死Q波，心机酶增高，肌钙蛋白增高，超声心动图见心肌局限性运动障碍，冠脉造影可见相应血管阻塞。

　　辨证[2]

　　主证：心气虚、心阳不振、血淤痰结、痹阻心脉、兼证有气滞寒凝、热结痰湿等。

　　1.气滞血淤：症见情志抑郁、或暴怒伤肝、肝气郁结、肝气横逆，气滞上焦，胸阳不展、血脉不和而瘀阻，出现心胸满闷，疼痛阵阵，痛无定处，时欲太息气而喘，舌苔薄白，舌两边而红，舌下脉淤紫，脉炫细。

　　2.寒凝心脉：症见季节交换深秋冬初，阳气受恶，心阳不振，复受寒邪，以致阴寒盛于心胸，阳气失展，寒凝心脉，营血运行失畅，心脉不通，发为猝然心痛，形体发冷、手足不温，冷汗出，短气心悸，心痛彻背，脉紧苔薄白，舌下青紫。

　　3.热邪犯心，多因素体阴虚、感受温热、忧郁之火或湿浊日久温热，致热结于内，火邪犯心热烁津液而为痰，热与血结而成淤，闭阻心脉，见心胸疼痛，唇红口干、烦躁、气喘、痰稠，大便不通，尿赤黄，舌红苔黄燥，脉滑数。

　　4.血脉瘀阻，因于气滞寒凝，热结，气虚导致血脉淤滞而为瘀血，血瘀心脉不通则致，心痛剧烈，痛有定处，伴有喘息气短，舌暗红苔薄白，舌下血脉青紫，脉眩涩，或结代，肌肤甲错而青紫。

　　5.痰浊闭阻，肥甘厚味，伤脾，运化失司，聚湿生痰，痰为阴邪，其性粘滞，停与心脏，则窒息阳气经脉阻滞，血脉淤阻，痰淤相结致心脉痹阻而发心烦、头目眩晕，舌苔厚腻而黄，脉玄滑，痰湿蕴欠可生热化火，形成痰灭之证扰乱神明。

　　6.心气不足，心阳不振，素体阳气不足或心气不足，或上述逐症损伤心气、心阳，失于温煦鼓动，推动无力，则心悸动而痛，心慌、短气喘息，神倦怯寒，四肢不温，动则更甚，舌苔白或腻，舌淡胖，脉虚细或结代，重者心肾阳虚，命门火衰，阳不化阴，阴寒凝于胸中，痹阻心脉致心胸剧痛，胸脘满闷，喘息不得卧，四肢不温，大汗，少尿、水肿，唇舌青紫，脉缓细厥。

　　上述心痛的症候往往虚实相兼，各症侯可相互转化，互为因果，血瘀、痰结，痹阻心脉贯穿始终，常在素体心气虚，心阳不振或因体胖多湿，湿浊不化，或遇气滞寒凝、热结，痰浊阻滞血脉不通而形成气虚血瘀、气滞血瘀、寒凝血瘀，热结血瘀，痰瘀互结，心脉痹阻等不同的证型。

　　治法[3]

　　急救治疗

　　1.针灸：膻中、心俞、内关、合谷、足三里

　　2.含服：速效救心丸10粒，或复方丹参滴丸10粒，或活心5粒，或冠心苏合丸1粒。

　　3.膏药穴位敷贴：麝香通心膏(自制)外敷膻中、心俞、厥阴俞。

　　4.静脉用药：①川芎注射液100-200ml静滴。②丹红注射液20-40ml配液静滴。③红花注射液20-40ml配液静滴。④血塞通粉针剂0.5-1.0g配液静滴。⑤银杏达莫注射液10-20ml配液静滴。⑥黄芪注射液40-60ml配液静滴。⑦生脉注射液40-60ml配液静滴。⑧参附注射液40-60ml配液静滴。⑨蝮蛇抗栓酶10-20u配液静滴。

　　5.中成药治疗：①复方丹参滴丸10粒，3次/日，②活心5粒，3次/日，③冠心苏合丸1粒，3次/日。④心可舒4粒，3次/日，⑤复方丹参片4片，3次/日;⑥通心络4粒，3次/日;⑦心血康2粒，3次/日;⑧银杏叶胶囊2粒，3次/日;⑨舒心口服液20ml，3次/日;⑩蚓激酶2粒，口服，3次/日。蚯蚓、蝮蛇、水蛭等生物制剂抗凝、抗血小板粘集、溶栓，川芎、三七、银杏等植物药活血化淤、扩血管，全蝎、麝香、木香等辛香走窜、理气止痛的药物，解除血管痉挛、止痛效果都很好，以上药物按照辨证配方制成气雾剂、滴剂、片剂、胶囊、丸等剂型，临床辨证用药方便，效果快捷。

　　6.辨证施治：

　　① 气滞血淤：治法：舒肝理气、活血化瘀，方药：柴胡舒肝饮和失笑散加味。

　　② 寒凝心脉：治法 祛寒活血、宣痹通阳，方药：当归四逆汤加味。

　　③ 热邪犯心：治法 清热泻火、活血散结，方药：小陷胸汤合增液承气汤加减。

　　④ 血脉瘀阻：治法 活血化瘀，通脉止痛。方药：血府逐瘀汤加味。

　　⑤ 痰浊闭阻：治法 化痰散结，宣痹通阳，方药：瓜蒌薤白半夏汤合桃仁红花尖加味。

　　⑥ 心气不足心阳不振：治法 补心气、温心阳，活血通络，方药：保元汤合四逆散加减。

　　7.防治并举：

　　--------- 治未病是防治心痛的最有效方法，调情志、保持心情舒畅，起居有常，不妄作劳，饮食有节，避免膏粱厚味，是防治心痛的有效方法。中老年人长期服用活血化淤，通腑泻浊、化痰散结、益气补肾的中成药是防治的有效措施，如丹参片、六味地黄丸等。

　　总之，本病多因素体脾气虚损、心阳不振、痰湿淤阻、营血不通，为其病之本。肝郁气滞，寒凝心脉，热邪犯心，使其标症，共同导致血瘀痰浊，进而发展为痰瘀痹闭心脉。因此，治疗应益气温阳，活血化淤，除湿化痰，散结通络，使之心气推动着血脉运行畅通，营血滑利而不粘滞，淤阻消除，脉络畅通血液循环不息。结合伴发症候给予加减，宽胸理气，或温阳散寒，或泻火清热等治疗。笔者结合辨病辩证将心痛分为七个主要症型，给予Ⅶ个主方加减应用。也就是按照现代医学稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛，心肌梗塞不同阶段给予不同的治疗方案，根据不同的病因、病机给予扩血管、降血脂抗凝、抗血小板粘集、溶栓通血管治疗，使冠状动脉粥样硬化性心脏病得到散繁就简的中医药治疗。

　　参考文献：

　　[1] 陆再英，冠状动脉粥样硬化性心脏病，人民卫生出版社，内科学，第六版。2007，4。263~298。

　　[2] 胸痹心痛的诊断依据征候分类疗效评定，中医病症诊断疗效标准，国家中医药管理局，1994.6. 18~19。

　　[3] 冠状动脉粥样硬化性心脏病,新编心脑血管疾病中西医治疗.中国中医药出版社。第2次印刷。1999.3.1~94。

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