胆道术后T管拔除的最佳时间及危险因素的临床实

摘　要：目的：探讨胆道术后T管拔除的最佳时间和部分危险因素的研究。方法：对行胆总管切开取石并常规放置T管引流的16例患者的临床资料进行回顾性分析。重点了解胆道术后T管拔除时间以及T管拔除时间的时机选择对机体影响和并发症的发生概率。结果：5例患者术后常规14 d拔管，发生胆漏2例，延长住院17 d，平均住院16.30 d。5例患者手术后21 d拔管，未发生胆漏，平均住院22.14 d。6例患者于35 d拔管，未出现胆漏，平均住院35.41 d。14 d和21 d拔管患者手术后30 d体重增加明显，平均为3.61 kg、3.94 kg。35 d拔管术后30 d体重呈负增长，平均为1.92 kg。结论：胆道术后T管拔除的最佳时间正常情况下可设定在3周左右。但也需要根据患者的具体情况，以充分权衡利弊，尽量避免危险因素，确保患者医疗安全。

关键词：胆道术后T管拔除时间；危险因素；选择
　　胆总管切开取石后放置T管引流是常规外科治疗术式，为胆道减压、引流、预防术中结石残留、预防胆漏及胆道狭窄起到不可替代的价值[1]。但其何时拔除为最佳时间，一直是临床所关注的热点话题，拔除时间短窦道形成不良易形成胆漏。拔除时间过长胆汁丢失过多，阻断了肝肠循环，对患者机体恢复有诸多不利。对2006年7月～2010年4月间行胆总管切开取石并常规放置T管引流的16例患者的临床资料进行回顾性分析。旨在对胆道术后T管拔除的最佳时间的探索和对其危险因素的研究。为今后正确措置患者奠定坚实的实践理论基础。现报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：
　　本组16例患者男6例，女10例，年龄29～67岁，平均57.23岁。肝外胆管结石15例肝内外胆管结石1例。临床表现：腹痛、寒战高热、黄疸为主要症状，临床称Charcot三联症。体检：剑突下和右上腹部有深压痛、肝区叩击痛。可触击肿大的胆囊。影像学检查：能明确诊断结石部位、数量、大小、胆管梗阻部位和程度。
1.2  分组研究方法：
　　查阅16例患者的T管拔除时间，依照时间的长短分为三组：14 d组；21 d组；35 d组。
1.3  手术方法：
　　所有患者于术前均常规进行各理化检查，积极对各并发症的纠正治疗。术前2 h预防性使用抗生素，并术前常规放置胃管。麻醉平面实现后，经右肋缘下斜切口或右上腹直肌切口，并发胆囊结石者先做胆囊切除，胆总管探查下端通畅程度，清除胆总管结石，在探查和清除胆总管时动作要轻柔，如粗暴极易损伤胆总管，特别是胆总管已有炎性损伤或病变时更应小心谨慎。在探查或（和）术中行B超检查，除外残留结石时放置引流管。引流管直径宜大于F22号，并用“4-0”可吸收线缝合固定引流管。术后进行密切临床观察与护理，积极镇痛、补液、抗感染治疗。肠蠕动恢复后，拔除胃管，恢复饮食，腹腔引流液少而且不含胆汁时拔除腹腔引流管，T管拔除则根据具体情况进行。本组16例患者分别于14 d、21 d、35 d拔管。
2 结果
　　三组术后比较：见表1。
表1  三组术后比较



3 讨论
　　自1908年Kehr发明了T管引流方法后，T管引流作为普外科胆道手术后常规方法一直沿用至今，过去常规14 d拔管，但在临床工作中拔管后胆漏事件却时有发生，究竟多长时间拔管安全，为最佳拔管时间，成为普外科医生值得探索的问题[2]。
    拔管的先决条件和基础为T管有效窦道形成，有文献报道窦道形成的时间为3～9 d，甚至更短的时间内就形成窦道[3]。但从病理和临床研究的情况看，这一结论值得进一步证实和探讨。因影响有效窦道形成的因素较多，除时间因素外，还有T管的材料性质、患者本身基础疾病有关。T管对周围组织的刺激又是窦道形成的基础，有研究证实T管对周围组织刺激越大窦道越容易形成，所以临床上现多采用胶质T管。患者本身基础疾病也是影响窦道形成的直接因素。如贫血、糖尿病、低蛋白血症、长期运用皮质激素类药物、合并肝硬化等危险因素可直接影响窦道形成[4]。从本组资料显示，拔管早容易形成胆漏，拔管迟又丢失大量的消化液，而影响患者的营养吸收。35 d组患者30 d后平均体重下降1.92 kg，对患者机体的恢复产生直接的影响，又不利于窦道形成。所以，T关拔除的时间与有效窦道形成又相互制约。惟有21 d组患者既没有出现胆漏，体重有明显增加。所以，认为T管拔除时间应设定在3周左右。但也需要根据患者的具体情况，以充分权衡利弊，尽量避免危险因素，确保患者医疗安全。
4 参考文献
[1] 吴在德,吴肇汉.外科学[M].第7版,北京:人民卫生出版社,2008:574.
[2] 黄晓文.胆道术后T管拔除最佳时间及危险因素的临床分析[J].中国当代医药,2010,17(7):19.
[3] 吕云福,董永红,黄  海.T管窦道形成时间的临床研究和意义[J].中华肝胆外科杂志,2004,10(4):279.
[4] 柳  东,吴永丰,刘兴洲.常规T管拔除后发生胆漏的原因及防治[J].临床误诊误治,2009,22(12):10. 本文链接：http://www.qk112.com/lwfw/yxlw/neikexue/84929.html